FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN ANAK BALITA

NamaPuskesmas No. Register

Ratih
Nama Perawat Ratna Sari Tanggal Pengkajian 15 April 2020

A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. Z Bahasa sehari-hari Jawa

DSN.
Alamat Rumah & Telp Karangasem Yankesterdekat, Jarak 200 meter

Pekerjaan wiraswasta Alat transportasi Motor

Islam &
Agama & Suku Jawa Status Kelas Sosial Keluarga Sejahtera 3

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
dgn n Terakhir Saat Ini BB, BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
KK Dasar
Pegawai
1. Tn. Z KK 39 Th L Jawa S1 Bank 70 Kg
2. Ny. R Istri 28 Th P Jawa S1 Guru 58 Kg
HB 0, BCG, POLIO,
DPT-HB-HIB 1,
POLIO 2, DPT-HB-
HIB 2, POLIO 3,
DPT-HB-HIB 3,
POLIO 4, IPV,
3. An. R An 1 Th L Jawa - - 8 Kg CAMPAK

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini
1. Tn. Z - Sehat -
2. Ny. R - Sehat -
Bb dibawah garis Alergi susu
3. An. R - merah sapi

AnalisisMasalahKesehatanINDIVIDU : ________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini : Keluarga dengan anak pra sekolah
Tugas Perkembangan Keluarga : V Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .

C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : V Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : V Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : v Tdk ada konflik nilai Ada Konflik

Pengambilan keputusan dalam keluarga : Selalu bermusyawarah dalam mengambil keputusan

 Genogram :

Keterangan : = kakek + nenek

= Anak kandung

= Menantu

= cucu
 D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : V Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : V Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : V Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : V Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Tidak,karena ibunya bekerja
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya…. sehingga anak minum asi + susu formula
Kepemilikan rumah : sendiri jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ventilasi : Ya
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak* Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya, setiap hari jendela
dibuka Ya

PencahayaanRumah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:

Baik, bisa
masuk
kedalam
rumah Ya

Saluran Buang Limbah : Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup Ya

Air Bersih : Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :

Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya
Sebutkan :
Sumur
Kualitas air: Baik Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Ya
Jamban Memenuhi Syarat :
Kepemilikan jamban : ya
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jarak septic tank dengan sumber air : 50 mtr Ya

Menggunakan jamban sehat :

Tempat Sampah: Ya
Kepemilikan tempat sampah ;Ya
Jenis : Tertutup/Terbuka * Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Keluarga menyediakan tempat sampah di
rumahnya. Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
Keluarga hanya menguras setiap seminggu sekali
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Makan buah dan sayur setiap hari : Ya
2
Anggota Keluarga (8m /orang) Ya/Tidak *
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Tidak

Tidak merokok di dalam rumah : Ya

Penggunaan alkohol dan zat adiktif : tidak

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada karena keluarga peduli dengan keluarganya

Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya, bb anak dibawah garis merah karena anak
2) susah untuk makan.
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Ya, anak kurang nafsu makan
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat : Ya

6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ahli gizi/tenaga kesehatan

7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota

8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
Ya, keluarga berkonsultasi ke ahli gizi
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota
keluarganya : Ya
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: Ya, keluarga
membutkan makanan untuk anak sesuai anjuran ahli gizi dan menghindari makana yg membuat anak alergi

11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: Ya
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
Ya
13) Apakah keluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya: Ya

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III V Kemandirian IV

PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU SEBAGAI BERIKUT :

Gangg.Keseimb
AnggotaKeluarga 1 2 3 4 5
Nyeri
Sistemspesifik:
pencernaan: 1 2 3 4 5
Lokasi
Intake cairan kurang
Tipe
Mual/muntah
Durasi
Nyeri perut
Intensitas
Muntah darah
Status
Flatus mental: 1 2 3 4 5
Bingung
Distensi abdomen
Cemas
Colostomy
Disorientasi
Diare
Depresi
Konstipasi
Menarik diri
Bising usus
Sistem integumen:
Terpasang Sonde 1 2 3 4 5
Cianosis
21
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Akral
Nyeri Dingin
kepala
Diaporesis
Pusing
Jaundice
Tremor
Luka
Reflek pupil anisokor
Mukosa
Paralisis mulut kering
: Lengan
Kapiler refil time
kiri/ Lengan kanan/
lebih 2 detik
Kaki
Sistemkiri/
Pernafasan 1 2 3 4 5
Kaki kanan
Stridor
Anestesi
Wheezingdaerah
perifer
Ronchi
Riwayat
Akumulasi sputum 1 2 3 4 5
pengobatan
SistemObat
Alergi perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuriaobat yang
Jenis
Hematuria
dikonsumsi
Frekuensi
Retensi
PEMERIKSAAN PENUNJA
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
Musculoskeletal
Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Tonus otot kurang
Laboratorium
GDP/2JPP/acak
Paralisis
Asam Urat
Hemiparesis
Cholesterol
ROM kurang
Hb
No. Data Etiologi Problem
1. Ds : keluarga mengatakan anak Ketidaktahuan orang tua mengenal Defisit nutrisi
sulit untuk makan masalah kekurangan nutrisi

Do : - bb di bawah garis merah

SKORING
MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA:
Defisit nutrisi pada anak balita R keluarga bpk. Z berhubungan dengan ketidaktahuan
keluarga mengenal masalah kekurangan nutrisi.

Kriteria SKOR Bobot Pembenaran

SIFAT MASALAH
Wellness 3
Aktual 3 1
Resiko 2
Potensial 1
KEMUNGKINAN MASALAH
DAPAT DIUBAH
Mudah 2
Sebagian 1 2
Tidak dapat 0
POTENSIAL MASALAH YANG
DAPAT DICEGAH
Tinggi 3
Cukup 2 1
Rendah 1
MENONJOLNYA MASALAH
Segera 2
Tak perlu 1 1
Tak dirasakan 0

Dilakukan di setiap diagnose keperawatan

(Skore/angka tertinggi)xbobot
 INTERVENSI

No Dx keperawatan Tujuan dan KH Intervensi

1. Defisit nutrisi pada Tujuan :
anak balita R keluarga 1 bulan setelah dilakukan
bpk. Z berhubungan tindakan keperawatan,defisit
dengan ketidaktahuan nutrisi anak R teratasi dan
keluarga mengenal naik 0,5 kg.
masalah kekurangan KH :
nutrisi. 1. Keinginan makan
meningkat
2. Asupan makan meningkat
3. Asupan cairan meningkat
4. Stimulasi untuk makan
meningkat
1. Identifikasi alergi dan
intoleransi makana.
2. Identifikasi makanan
yang disukai.
3. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien.
4. Monitor asupan
makanan.
5. Monitor berat badan.

IMPLEMENTASI
No. Dx Keperawatan Implementasi
1. Defisit nutrisi pada anak balita R 1. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
keluarga bpk. Z berhubungan makana.
dengan ketidaktahuan keluarga 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai.
mengenal masalah kekurangan 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrisi. nutrien.
4. Memonitor asupan makanan.
5. Memonitor berat badan.

EVALUASI

No Dx Keperawatan Jadwal Evaluasi

1. Defisit nutrisi pada anak S : Keluarga mengatakan nafsu makan
balita R keluarga bpk. Z sudah meningkat
berhubungan dengan O : BB naik 0,5 kg
ketidaktahuan keluarga A : Masalah defisit nutrisi teratasi
mengenal masalah P : Intervensi dihentikan
kekurangan nutrisi.