PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Rumah Sakit No. Register -

Nama Perawat yang mengkaji Salma, Sefi, Sendi Tanggal Pengkajian 19 April 2023
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. S Bahasa sehari-hari Jawa
Alamat Rumah & Telp Karang Kidul, Magelang Selatan, Kota Magelang Jarak yankes terdekat 3 km
Agama & Suku Alat Transportasi Mobil
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa
1 Tn. S Anak 35 L Jaw SMA Pedaga
Th a ng
2 Tn. H Anak 32 L Jaw SMA Petani
Th a
3 Tn. L Anak 29 L Jaw SMA Karyaw
Th a an
swasta
4 Ny. N Anak 19 P Jaw SMA Mahasi
TH a swa
5 Ny. S Ibu 59 P Jaw SD - TB: 155 cm TD: - -
Th a BB: 45 kg 150/10
BMI: 17 0
N: 91
(Kurus)
S: 36,2
P: 20

LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU
1 Ny. S Normal Sebagian tubuh terutama Memiliki riwayat menurun Stroke
ektremitas atas dan bawah dari ayah yaitu hipertensi.
sebelah kanan masih
belum dapat berfungsi
secara normal, dengan
kekuatan otot tangan
kanan skala O (paralisis
total) dan kaki kanan skala
3 (dapa melawan gravitasi
tetapi tidak dapat melawan
tahanan). Klien
mengatakan bahwa tangan
kanan dan kaki kanan
terkadang terasa kram dan
kaku saat malam hari tau
pagi hari saat bangun tidur.
Sedangkan tangan kiri
terkadang terasa
kesemutan.

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan
 Kondisi Rumah : Bersih
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Ventilasi : Baik
Cukup/Kurang*...........................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
 Pencahayaan Rumah : Baik
Baik/ Tidak* ..............................................................................................
PHBS Di Rumah Tangga
 Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 ..................................................................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Saluran Buang Limbah : Cukup  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya
 Sumber Air Bersih : Sehat Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya  Menggunakan jamban sehat : Ya
Ya/Tidak* ………………….............................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya
 Tempat Sampah: Ya Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak*……………………............................................................................  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak: Ya
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak: Ya
8m2/orang : Ya/ Tidak: Ya  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak: Ya
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: √ Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : √ Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya √ Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya √ Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : √ Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader √Tenaga kesehatan,Yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
√ Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
√ Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya √ Tidak, Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya √ Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya √ Tidak,jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya √ Tidak,jelaskan..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
√ Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Ny. S Diagnosa Medik : Stroke
Sumber Dana Kesehatan : Bpjs Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : Ya
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 150/100mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 20x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 36,20C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : 91x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
  Kebiasaan makan-minum :
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung*
 Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental
 Cemas  Denial  Marah
 Takut  Putus asa Depresi
 Rendah diri  Menarik diri
 Agresif Perilaku kekerasan
 Respon pasca trauma .....
 Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
sebagian/tergantung*
 Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
 Nyeri : Tidak/Ya*.......................
Komunikasi dan Budaya
 Interaksi dengan Keluarga :
Baik/ tehambat* ......................
 Berkomunikasi :
Lancar/ terhambat* ...............
 Kegiatan sosial sehari-hari :
…………………………………….
Tidur dan Istirahat
 Susah tidur
 Waktu tidur ………………………………………………………………
 Bantuan obat, …………………………………………..………………
Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ds :
- Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
- Pasien mengatakan hanya mengetahui penyakitknya disebabkan oleh darah tinggi
Do :
- Pasien tampak bingung dan terus beranya tentang penyakitnya
Diagnosa Keperawatan : Defisit Pengetahuan Berhubungan Dengan Kurang Terpapar Informasi
2. Ds :
- Pasien mengatakan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas
Do :
- Tangan kanan pasien tidak dapat digerakkan
- Pasien tampak kesusahan dalam berjalan
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Penurunan Kendali Otot
3. Ds :
- Pasien mengatakan sering melakukan aktivitas rumah sendiri seperti mencuci, menyapu, dan sering ke kamar mandi
- Pasien mengatakan belum mengetahui hal-hal yang dapat menyebabkan jatuh
-
Do :
- Pasien tampak belum mengetahui hal-hal yang menyebabkan jatuh
- Di dalam rumah pasien tampak penerangan ruangan kurang baik, dan juga lantai di depan kamar mandi licin terdapat
lumut, selalu basah tidak terdapat keset pengering maupun pengaman pada dinding
Diagnosa : Risiko Jatuh Berhubungan Dengan Kekuatan Otot Menurun

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan 19 April 2023

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Rumah Sakit No. Register -

Nama Perawat yang mengkaji Salma, Sefi, Sendi Nama Penanggungjawab/ KK Tn. S
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat Karang Kidul, Magelang selatan, Kota
Penyakit/ Masalah Kesehatan Stroke Magelang

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

1 Defisit Pengetahuan
Berhubungan Dengan Kurang
Terpapar Informasi (D.0111)
Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan (I.12383)
keperawatan selama 1x24 jam Observasi
diharapkan tingkat - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
pengetahuan (L.12111) menerima informasi
meningkat dengan kriteria hasil - Identifikasi faktor-faktor yang dapat
: meningkatkan dan menurunkan motivasi
1. Pertanyaan tentang masalah perilaku hidup bersih dan sehat
yang dihadapi meningkat Terapeutik
2. Persepsi yang keliru - Sediakan materi dan media pendidikan
 terhadap masalah
2 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan
Berhubungan Dengan keperawatan selama 1x24 jam
Penurunan Kendali Otot diharapkan mobilitas fisik
(D.0054) (L.05042) meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM)
meningkat
4. Gerakan terbatas meningkat
5. Kelemahan fisik meningkat
3 Risiko Jatuh Berhubungan Setelah dilakukan tindakan
Dengan Kekuatan Otot keperawatan selama 1x24 jam
Menurun (D.0143) diharapkan tingkat jatuh
(L.14138) menurun dengan
kriteria hasil :
1. Jatuh saat berjalan menurun
2. Jatuh saat di kamar mandi
menurun
keshatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku bersih dan sehat
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Observasi
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakkan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
- Monior kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi sedrhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Pencegahan Jatuh (I.14540)
Observasi
- Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia >65
tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit
kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan,
neuropati)
- Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan kelurga
- Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda,
walker)
Edukasi
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Rumah sakit No. Register -

Nama Perawat yang mengkaji Salma, Sefi, Sendi Nama Penanggungjawab/ KK Tn. S
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat Karang Kidul, Magelang selatan, Kota
Penyakit/ Masalah Kesehatan Stroke Magelang

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
1. Defisit Pengetahuan
Berhubungan Dengan Kurang
Terpapar Informasi (D.0111)
2.
Gangguan Mobilitas Fisik
Berhubungan Dengan
Penurunan Kendali Otot
(D.0054)
Ds : S:
Pasien mengatakan Pasien mengatakan sudah paham
tidak mengetahui tentang penyakit stroke
tentang penyakit
stroke O:
Pasien memperhatikan, terlihat
Do : antusias dan mampu menjawab
Pasien tampak semua pertanyaan meskipun
bingung masih melihat leaflet yang
diberikan.
TD : 140/90 mmHg TD : 140/90 mmHg
N : 89 kali/menit N : 89 kali/menit
S : 36 derajat celcius S : 36 derajat celcius
RR : 20 kali/menit RR : 20 kali/menit
- Identifikasi kesiapan dan A:
kemampuan menerima Masalah teratasi
P:
informasi
Hentikan Intervensi
- Identifikasi faktor-faktor
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat
- Sediakan materi dan media
pendidikan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
- Ajarkan perilaku bersih dan
sehat
Ds :
S:
Pasien mengatakan
Pasien mengatakan sudah paham
mengalami kesulitan
dan senang mempraktekkan
beraktivitas terutama
mobilisasi sederhana dan latihan
anggota badan sebelah
ROM aktif pasif
kanan.
O:
Do :
Tangan dan kaki sudah tidak kram
Kekuatan otot menurun
namun terkadang masih kaku.
- Rentang gerak tangan
TD : 140/90 mmHg
kanan skala 0: paralisis N : 89 kali/menit
total S : 36 derajat celcius
- Rentang gerak kaki RR : 20 kali/menit
kanan skala 3 dapat
melawan gravitasi, A:
tidak dapat melawan Teratasi sebagian
tahanan. P:
TD : 140/90 mmHg Lanjutkan Intervensi
N : 89 kali/menit - Memotivasi untuk rutin latihan
S : 36 derajat celcius ROM sebanyak 2 kali sehari.
RR : 20 kali/menit
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakkan
- Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah
sebelum memulai
mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
- Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
- Ajarkan latihan ROM aktif
dan pasif
3. Risiko Jatuh Berhubungan Ds : S:
Dengan Kekuatan Otot - Pasien mengatakan Pasien mengatakan sudah
Menurun (D.0143) belum mengetahui memahami hal-hal yang dapat
hal-hal yang dapat menyebabkan jatuh
menyebabkan jatuh
- Pasien mengatakan O:
sering melakukan Pasien tampak menggunakan
aktivitas rumah tongkat dan memakai alas kaki
sendiri seperti tidak licin misal: ke kamar
mencuci, menyapu, mandi dsb.
dan sering ke kamar
mandi A:
Masalah Teratasi
Do :
- Pasien tampak belum P:
mengetahui hal-hal Hentikan Intervensi
yang menyebabkan
jatuh
- Di dalam rumah pasien
tampak penerangan
ruangan kurang baik,
dan juga lantai di depan
kamar mandi licin
terdapat lumut, selalu
basah tidak terdapat
keset pengering
maupun pengaman
pada dinding

- Identifikasi faktor risiko

jatuh (mis. Usia >65
tahun, penurunan
tingkat kesadaran,
defisit kognitif,
hipotensi ortostatik,
gangguan
keseimbangan,
gangguan penglihatan,
neuropati)
- Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko
jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
- Gunakan alat bantu
berjalan (mis. Kursi
roda, walker)
- Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
 PENJAJAKAN TAHAP I
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
No. Nama J Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan Umum TTV Status Gizi Riwayat Penyakit Alat Bantu/ Pola Ket. Lain Analisis
K TD N P S TB BB Konjungtiva Protesa Olahraga Tidur Masalah
Kesehatan

LANJUTAN ………………………….
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk E Status ekonomi
kelompok
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan
3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh F Status sosial budaya spiritual
kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan

penanggulangan masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam
kelompok kelompok sehari-hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/ MTs d. Lainnya
e. SMA/ MA
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk 2. Efektivitas proses komunikasi antar

kelompok untuk kegiatan penyuluhan anggota dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll

D Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk
kelompok kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan