FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas Polindes No. Register -

Nama Perawat Tanggal Pengkajian 15 Maret 2023

A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bpk. Sahri Bahasa sehari-hari Bahasa Jawa

Alamat Rumah & Telp Dsn. Mojodadi RT/RW 003/001 Yankesterdekat, Jarak Puskesmas
Ds. Plemahan Kec. Sumobito
Kab.Jombang
Pekerjaan Buruh Tani Alat transportasi Sepeda Motor

Agama & Suku Islam dan suku Jawa Status KelasSosial -

DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama H Umu J Suk Pendidik Pekerjaa Status Gizi)(TB, TTV Status
o u r K u a n
b
dg n Saat Ini BB, (TD, N, S, Imunis
n Terakhir BMI P) asi
K Dasar
K
1 Tn. S Suami 50 L Jawa SD Buruh Tani 172 cm, 62 kg, 22,5 TD = 120/90 Lengkap
tahun N = 80 x/menit
S = 36,50C
P = 20 x/menit
2 Ny. M Istri 50 P Jawa SD IRT 155 cm, 65 kg, 27,1 TD = 110/70 Lengkap
tahun N = 86 x/menit
S = 360C
P = 20 x/menit
LANJUTAN
Status Kesehatan
N Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini
o
1 Tn. S Tidak Sehat Tidak Ada

2 Ny. M Tidak Sehat Diabetes Mellitus

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU : Batu ginjal

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini : Keluarga dengan usia lanjut
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : ...
...
....
....
...
..

C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsiona
l
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada
Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada
Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Kepala keluarga dengan musyawarah
 Genogram

Keterangan

: Laki-laki
= pasien

: Perempuan

: meninggal

: Garis perkawinan

: garis keturunan

: Garis serumah

D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk
Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk
Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak
Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga : Tidak ada
DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

Kondisi Rumah Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : Permanen Ya/ Tidak*
Lantai : Keramik, Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : Sendiri jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): Ya Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: Ya Ya/ Tidak*
………………………………………………… Klien mengatakan selalu menggunakan air bersih berupa air
galon untuk memasak makanan dan untuk minum
Pencahayaan Rumah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
Terlihat saat pengkajian rumah px Klien mengatakan menggunakan air bersih untuk mandi dan
pencahayaannya baik dan sinar matahari kebersihan diri lainnya
masuk melalui ventilasi/jendela

Saluran Buang Limbah : Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Terbuka Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
Air Bersih : Ya Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: Sumur dan air galon Ya/ Tidak*
Sebutkan Klien mengatakan terdapat sampah dari bak semen di belakang
rumah dan selalu membuang sampah pada tempatnya

Kualitas air: Bersih dan bening Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Ya/tidak
Jamban Memenuhi Syarat : Ya (observasi dan validasi)
Kepemilikan jamban : Ya Klien mengatakan menyapu rumahnya saat terlihat kotor dan
hasil pengamatan rumah klien tampak bersih

Jenis jamban : Leher angsa Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jarak septic tank dengan sumber air : ±10 meter Ya/ Tidak*
Klien mengatakan jarang mengkonsumsi lauk pauk saat makan
Menggunakan jamban sehat :
Tempat Sampah: Ya/ Tidak*
Kepemilikan tempat sampah ;Ya Klien mengatakan sudah memiliki jamban sendiri di rumah

Jenis :Terbuka Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :

Tempat sampah belakang rumah berupa Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
tanah di gali untuk membakar sampah

Klien mengatakan menguras kamar mandi seminggu sekali

Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak *
Klien mengatakan makan sayur setiah hari dan makan buah saat
Luas bangunan : ± 12 m2 dihuni sejumlah 5 orang
ada saja
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
Klien mengatakan aktivitasnya Bekerja
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : Ya/Tidak
...................................................................................
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena
Px mengatakan jika merasa sakit akan menelfon anak-anaknya atau memanggil suaminya untuk membelikan obat
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
Kepala keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialaminya
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya, keluarga
mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami istri
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya : Ya, px mengatakan apabila salah satu dari keluarga merasa sakit selalu
menyarankan untuk istirahat
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat:
tidak, suami px mengatakan jika dibiarkan tidak tahu akan menyebabkan penyakit bertambah parah atau tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: Keluarga Tetangga , ……………………………………………………………
Kader Tenaga kesehatan, yaitu datang ke pelayanan kesehatan terdekat Puskesmas.
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: minum obat dari apotik terlebih dahulu, jika tidak
membaik berobat ke fasilitas yankes.
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
(bagaimanabentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),
Ya Tidak, keluarga tidak membatasi pola makan dan tidak melakukan pola hidup sehat.
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya: Ya, Px
mengatakan keluarga mengetahui jika pengobatan itu sangat penting agar tidak sampai terjadi hal yang tidak
diinginkan
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:Ya, keluarga
mengurangi mengkonsumsi air dari sumur, meskipun airnya sudah dimasak, dan mengganti dengan air galon
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: Ya, px dan keluarga berusaha agar tidak terlalu banyak mengkonsumsi air
sumur namun mengganti air galon memerlukan biaya yang tidak murah juga jika terlalu
banyak beli.
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang
mengalami masalah kesehatan :Ya, keluarga sudah memodifiksi lingkungan rumah dengan selalu
membuka ventilasi (jendela) rumah setiap hari.
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya: Ya, klien rutin hadir dalam kegiatan desa.

KEMANDIRIAN
KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
puskesmas
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :

Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU SEBAGAI BERIKUT :

AnggotaKeluarga 1 2 3 4 5 Gangg.Keseimb Tida Tid tidak tida Tida

Nyeri spesifik: k ak k k
Sistem 1 2 3 4 5
Lokasi Tida tidak Tid Tida pencernaan:
Salu k ak k Intake cairan tidak tida tidak tida tida
ran kurang k k k
perk Mual/muntah Tida Tid Tida Tida Tida
emih k ak k k k
an Nyeri perut Tida Tid Tida Tida Tida
Tipe Hila Tida Tida Tid Tida k ak k k k
ng k k ak k Muntah darah Tida Tid Tida Tida Tida
dan k ak k k k
timb Flatus Tida Tid Tida Tida Tida
ul
k ak k k k
Durasi <2 Tida Tida Tid Tida Distensi abdomen Tida Tid Tida Tida Tida
meni k k ak k
k ak k k k
t
Colostomy Tida Tid Tida Tida Tida
Intensitas ring tidak Tida tida Tida
k ak k k k
an k k k
Diare Tida Tid Tida Tida Tida
Status mental: 1 2 3 4 5
k ak k k k
Bingung Tida Tida Tida Tid Tida Konstipasi Tida Tid Tida tida Tida
k k k ak k k ak k k k
Cemas Tida Tida Tida Tid Tida Bising usus 16 18 20 16 16
k k k ak k x/me x/m x/me x/m x/m
Disorientasi Tida Tida Tida Tid Tida nit enit nit enit enit
k k k ak k Terpasang Sonde Tida tida tidak tida tida
Depresi Tida Tida Tida Tid Tida k k k k
k k k ak k Sistem 1 2 3 4 5
Menarik diri Tida tidak Tida Tid Tida persyarafan:
k k ak k Nyeri kepala Tida Tid Tida Tida Tida
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 k ak k k k
Pusing Tida Tid Tida Tida Tida
Cianosis Tida Tida Tida Tid Tida k ak k k k
k k k ak k Tremor tidak tida tidak tida tida
ada ada ada ada ada
k k k
Akral Dingin Tida Tida Tida Tid Tida Reflek pupil Tida tida tidak tida Tida
k k k ak k anisokor k k k k
ada ada ada ada ada
Paralisis : Lengan tidak tida tidak tida tida
Diaporesis Tida Tida Tida Tid Tida
kiri/ Lengan kanan/ k k k
k k k ak k
ada ada ada ada ada Kaki kiri/
Jaundice Tida Tida Tida Tid Tida
k k k ak k Kaki kanan
ada ada ada ada ada Anestesi daerah tidak tida tidak tida Tida
Luka Tida Tida Tida Tid Tida k k k
k k k ak k perifer
ada ada ada ada ada Riwayat 1 2 3 4 5
Mukosa mulut Tida Tida Tida Tid Tida pengobatan
kering k k k ak k Alergi Obat Tida Tid Tida Tida Tida
ada ada ada ada ada k ak k k k
Kapiler refil time <2 <2 <2 <2 <2 ada ada ada ada ada
lebih 2 detik detik detik detik deti deti Jenis obat yang Tida - - - -
k k k
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5 dikonsumsi
terka
Stridor Tida Tida Tida Tid Tida ji
k k k ak k
Wheezing Tida Tida Tida Tid Tida
k k k ak k PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ronchi Tida Tida Tida Tid Tida
k k k ak k
Akumulasi sputum Tida Tida Tida Tid Tida Pemeriksaan 1 2 3 4 5
k k k ak k Laboratorium
Sistem 1 2 3 4 5 GDP/2JPP/acak
perkemihan:
Disuria Asam Urat
Iya Tida Tida Tid Tida
Cholesterol
Hb
 ANALISA DATA
N Data Problem Etiologi
o
1 DS : klien mengatakan Manajemen Kesehatan Ketidakefektifan pola
jarang kontrol tentang Tidak Efektif perawatan kesehatan
penyakitnya keluarga

DO :
- Mudah Lelah
- Mudah Lapar
- Sering buang
air kecil
2 DS : Ny. M Ketidakmampuan Pemeliharaan Kesehatan
mengatakan belum mengatasi masalah Tidak Efektif
bisa mengontrol untuk (individu atau
pola makan dan minum keluarga)

DO : -
SKORING
MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA:
Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif
Kriteria SKO Bobo Pembenaran
R t
SIFAT MASALAH 3
−x1=1
Wellness 3
3
Aktual  3 1
Resiko 2
Potensial 1
KEMUNGKINAN MASALAH 1
−x2=1
DAPAT DIUBAH
2
Mudah 2
Sebagian  1 2
Tidak dapat 0
POTENSIAL MASALAH 3
YANG −x1=1
DAPAT DICEGAH 3

Tinggi  3
1
Cukup 2
Rendah 1
MENONJOLNYA MASALAH 2
−x1=1
Segera  2
2
Tak perlu 1 1
Tak dirasakan 0

Dilakukan di setiap diagnose keperawatan

(Skore/angka tertinggi)xbobot
Total skor 4
SKORING
MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA:
Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Kriteria SKOR Bobot Pembenaran
SIFAT MASALAH 2
− x 1 = 0,6
Wellness 3
3
Aktual 3 1
Resiko  2
Potensial 1
KEMUNGKINAN MASALAH 1
−x2=1
DAPAT DIUBAH
2
Mudah 2
Sebagian  1 2
Tidak dapat 0
POTENSIAL MASALAH YANG 3
−x1=1
DAPAT DICEGAH
3
Tinggi  3
Cukup 2 1
Rendah 1
MENONJOLNYA MASALAH 2
−x1=1
Segera  2
2
Tak perlu 1 1
Tak dirasakan 0

Dilakukan di setiap diagnose keperawatan

(Skore/angka tertinggi)xbobot
Total skor: 3,6
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSA KODE HASIL KODE INTERVENSI
D.0116 Manajemen kesehatan L.12104 1. Melakukan tindakan untuk 1.14525 Pelibatan Keluarga
tidak efektif mengurangi faktor resiko meningkat Observasi:
berhubungan dengan Manajemen (5) 1. Identifikasi kesiapan keluarga untuk
ketidakefektifan pola kesehatan 2. Menerapkan program perawatan terlibat dalam perawatan.
perawatan kesehatan meningkat (5) Terapeutik:
3. Aktivitas hidup sehari-hari efektif 2. Ciptakan hubungan terapeutik pasien
keluarga.
memenuhi tujuan kesehatan dengan keluarga dalam perawatan.
meningkat (5) 3. Diskusikan cara perawatan dirumah.
4. Verbalisasi kesulitan dalam menjalani 4. Motivasi keluarga mengembangkan
program perawatan/pengobatan aspek positif rencana perawatan.
menurun (5) 5. Fasilitasi keluarga untuk membuat
keputusan perawatan.
Edukasi :
6. Jelaskan kondisi pasien kepada
keluarga
7. Informasikan tingkat
ketergantungan pasien kepada
keluarga
8. Anjurkan keluarga terlibat dalam
perawatan
D.0117 Pemeliharaan kesehatan L.12106 1. Menunjukkan perilaku adaptif 1.12383 Edukasi Kesehatan
tidak efektif meningkat (5) Observasi :
berhubungan dengan Pemelihara 2. Menunjukkan pemahaman perilaku 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Ketidakmampuan an sehat (5) menerima informasi
mengatasi masalah kesehatan 3. Kemampuan menjalankan perilaku 2. Identifikasi factor-faktor yang dapat
sehat (5) meningkatkan dan menurunkan motivasi
(individu atau keluarga)
perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik :
3. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
5. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
6. Jelaskan faktor risiko yang dapat
 mempengaruhi kesehatan
7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
8. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat.
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

T EVALUASI/
NO Dx.KEP G IMPLEMENTASI TTD
L/
JA RESPON
M KLIEN
1. Manajemen 15 Observasi:
kesehatan Maret 1. Mengidentifikas
tidak efektif 2023 i kesiapan
berhubunga keluarga untuk
n dengan terlibat dalam
ketidakefekt perawatan.
Terapeutik:
ifan pola
2. Menciptakan
perawatan
hubungan
kesehatan
terapeutik pasien
keluarga.
dengan keluarga
dalam
perawatan.
3. Mendiskusikan
cara perawatan
dirumah.
4. Memotivasi
keluarga
mengembangkan
aspek positif
rencana
perawatan.
5. Memfasilitasi
keluarga untuk
membuat
keputusan
perawatan.
Edukasi :
6. Menjelaskan
kondisi pasien
kepada keluarga
7. Menginformasik
an tingkat
ketergantungan
pasien kepada
keluarga
8. Menganjurkan
keluarga terlibat
dalam perawatan
Pemeliharaa
2. n kesehatan
tidak efektif
berhubunga 15
Maret
Observasi :
n dengan
Ketidakma 2023 1. Mengidentifikasi
mpuan kesiapan dan
mengatasi kemampuan
masalah menerima
(individu informasi
atau
2. Mengidentifikasi
keluarga) factor-faktor yang
dapat
meningkatkan
dan menurunkan
motivasi perilaku
hidup bersih dan
sehat
Terapeutik :
3. Menyediakan
materi dan media
pendidikan
kesehatan
4. Menjadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
5. Memberikan
kesempatan untuk
bertanya
Edukasi :
6. Menjelaskan
faktor risiko yang
dapat
mempengaruhi
kesehatan
7. Mengajarkan
perilaku hidup
bersih dan sehat
8. Mengajarkan
strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan sehat.
 EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/
NO Dx.KEP EVALUASI TTD
JAM