RM 16.

a - 2018
RUMAH SA KIT UMUM DAERAH BANDA Hal2

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum E: .... V: ....,M: ...
KELUHAN UMUM

KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI:

Tekanan darah ��--- mmHg, a '

Temperatur Pernapasan :
KONSEP DIRI DAN KOGNOTIF
� , f' Pengetahuan tentang penyakit saat ini:
�
>
Nyeri
Pencetus
L_JT,dak
·c
va, □ 0TIdak tau 0Tau sedlklt o Mengeru &. mema11a1111
Perawatan / tindakan yang dilakukan : Mengerti / Tidak
D
ci: Kwalitas Apakah ada perasaan
0
z
ci: Lokasi D Putus asa D
Penderitaan
Skala _______ (NIPS/FLACC/VAS/NRS) D Bersalah / pengampunan Kecewa D
Durasi
a Mandiri Perlu bantuan, sebutkan................................................... RIWAYAT ALERGI:
..J b. Muskuloskeletal o Tidak
ci: ::<: Tidak ada kelainan Dislokasi, area......
o Ya.
UJ

z --...
0 "'.:..
iii
z ::<:
UJ
Kontraktur, area : ............... § Terpasang gibs, area...... STATUS PSIKOLOGIS
Fraktur Ekstremitas Terpasang spalk, area............ Tidur siang: . . . . Jam Tidur malan1: . . . . Jam
Fraktur .................. o Gangguan lidur: ......... .

z
I.!,

ci: Riwayat patah tulang Dridak Ova, area............ Pencrirnaan kondisi saat ini:
"'.... ::<:
:::)

ci:
:::)
> Kek�=�:��;�, 1 i i 4 �I s 4 3 2 1 KEB
ci: Tinggal bersama: g �� ������l�i'. keluarga
I- C.
2
Lainnya, ··········�······�······3 ······4.··..5.·I 5 4 3 2 1
.
I-

·
i
Keter antun an total, dila orkan ke dokter am.......................................... Kebiasaan : o Merokok o Lainn a..... .
. Humtv Dumtv Skar.......... Bila Skar: Skormimmal 7, maksimal 23 3. Ontario modified stratify-Sydney
1 (Anak)
�;;l 07-11 = Risiko Jotuh Rendah, O> 12 = Risiko Tinggi Jatuh c---·--· r:--·-•··.
\!)

z vi
ii: UJ 2. Lakukan pengamatan : Skar .......... Kategori: = � 45 Skar.......... Kriteria Nilai:
::<: c::
ORisiko linggi
Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) oRisiko sedang = 25 - 44 o0-5 = Risiko Rendah.
(Dewasa) oRisiko rendah -24 06 -16 = R. Sedang,
Diberitahukan ke dokter Ya, Jam..................

q
l I Kg, 2. Berdasarkan Malnutrition Screening Tool (MST), skor: .........
�-.--cm. IMT: k /m . Skor O - 2 = Tidak berisiko malnutrisi, Skor:? 3 = Berisiko malnutrisi.
3
RIWAYAT IMUNISASI : lmunisasi dasar: Tidak lengkap, alasan ............. KEBUTUHAN BIOLOGIS, Eliminasi:
Lengkap Pola makan : ........• x/hr BAK: ....... x/hr,...........
lmunisasi lain .................. Pola minum: ........ x/hr BAB: ....... x/hr,.•.........
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG BATITA
mur 0sIa asar a asa
D2bulan Osenyum DMengikuti gerakan OMengangkat kepala LJMengoceh
D4bulan
D6bulan
Osenyum
D Menggapai mainan
BMenggenggam
Memindahkan benda dari
45 derajat dr perut

BMembalikan badan
Ouduk B Mencari sumber suara
Mengeluarkan kata
tangan ke tangan yg lain
D9bulan Osermain cilukba OMengambil dengan D Menirukan suara
ma-ma-da-da
Oserdiri
ibu jari & telunjuk
D12bulan
8
18bulan
2Tahun
D Minum dng cangkir
OM'gunakan sendok
D Melepaskan pakaian
B
DMenjemput benda dng 5 jari
Mencorat•coret kertas
Membuat ga•is
B
OBerjalan
Naik tangga
Berdiri dengan satu kaki
D Dpt sebut 2 suku kata
B M�nyebutkan an.g�ota tubuh
Menyebutkan anggota tubuh
3 Tahun Bermain interaktif Meniru membuat garis Mengayuh sepeda Menyebutkan nama awal & akhir
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pembersihanjalan nafas
Gangguan mob ilitas fisik
§ Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NyeriAkut
§ Diare
Kerusakan integritas jaringan
Ketidakefektifan Pola Nafas Nyeri K ronis Hipertermi
Lain•lain:

z PLANNING :
ci: �� k:> O l\J.\.v\ S<:;Vv\ltJU-t,., l,&-.\J4.
I

"'ci:
:::)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI : VV1__f ,f l-?(l ,lt_.t,,.f0"1A.'1

z
ci:
ci:
z
"'ci:::<: EDUKASI

PEMULANGAN PASIEN
Keadaan Pasien Pulang : D Sembuh/Pulang D Dirawat Di Ruangan _________
.:..
UJ

DMeni(!.Q.9.al, Pukul__WIT Drnrujuk Ke __________

Berkas yang Dib�an : LJObat-Obatan D Foto Rontgen --��-�.....,.,---------
LJ EKG __Lembar Oaboratorium_Lembar SG · LL.,--,......,.-=-:,:-
lnfo&edukasi Y g dIberi : OOba.l...EJJlang D F9).Q_,Rontgen Laboratorium D Kontrol Poli kli ni k
Pulang Alas Permitaan Sendiri : LJlnfo&Edukasi LJ Tanda tangg_o_pernyataan pula.n.gf.tas Permi ntaan Sendiri
Melankan 01rilMinggat: Dinyatakan Minggat, Pukul__WIT LJ_apor Satpam LJLaporSupervisor
Tg. .................................................... , Jam......................... WIT
Perawat,

Tanda ��.'.�
( ............tangan dan nama terang
.......... )
•) Khusus Poliklinik Anak