ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Px. ………. DENGAN MASALAH KEPERAWATAN…………………………

DI RUANG……………………………… RS. ……………………………………………

NAMA : ……………………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………………

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

TA. 2020-2021

37
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Lampiran 7

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan ini diajukan oleh:

Nama : ...............................................................
NIM : ...............................................................
Program Studi : ...............................................................
Judul Asuhan Keperawatan :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan dasar.

................................ , ............................
Pembimbing ruangan, Pembimbing akademik,

(.................................................) (.....................................................)
Mengetahui,
Kepala Ruangan

(..................................................)

38
 Buku panduan praktik klinik ketrampilan dasar profesi - STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Lampiran 8

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Kebutuhan …………………………..

1.1 Definisi/deskripsi kebutuhan…………
1.2 Batasan karakteristik (data mayor minor)
1.2 Fisiologi sistem/ Fungsi normal sistem………………
1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem…………
1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem…………

II. Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan ……………….

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus
2.1.3 Pemeriksaan penunjang

2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

(Minimal 2 diagnosa keperawatan yang sering muncul, penjelasan berdasarkan
buku saku diagnosa keperawatan)
Diagnosa 1: …………………………….
2.2.1 Definisi
2.2.2 Batasan karakteristik
2.2.3 Faktor yang berhubungan
Diagnosa 2: ……………………………
2.2.4 Definisi
2.2.5 Batasan karakteristik
2.2.6 Faktor yang berhubungan

2.3 Perencanaan
(Berdasarkan dua diagnosa pada 2.2) Diagnosa1:
……………………………………
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC (lihat daftar
rujukan)
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar
rujukan)
Diagnosa 2: ……………………………………
2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC (lihat daftar
rujukan)
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan)

III. Daftar Pustaka

 ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS

a. Nama :Tn. X PENANGGUNG
b. Tanggal lahir : 55 tahun JAWAB
c. Status Perkawinan : Menikah a. Nama :Nys
d. Pendidikan : SMA b. Status Perkawinan :Menikah
e. Pekerjaan :Swasta c. Pekerjaan : IRT
f. Agama : Islam d. Alamat :xxx
g. Alamat :xx Hubungan dengan klien :Istri
h. MRS Tanggal :26 Nov 2020
i. Dx Masuk : BPH
j. Ruang :R.G1
k. Pengkajian : 27 11 2020
tanggal
l. Pukul :09.20 WIB

A. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN / PENANGANAN KESEHATAN
Keluhan Utama
Tidak Bisa Kencing
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kencing tidak bisa keluar, dan pasien pergi ke IGD kesulitan untuk pasang
kateter.

Riwayat Penyakit Dahulu : □Tidak ada √□Ada Hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga : □Hipertensi, □Jantung, √□DM,
√Asma,
□ □........
√
Riwayat Penyakit Dahulu : √ ada
□Tidak □Ada,.....
Riwayat alergi : □Tidak ada □Ada,.....
2. POLA NUTRISI/ METABOLISME
Intake nutrisi : Fekuensi Jenis
Pantangan makanan : □ □Ada,.....
√Tidak ada
Porsi makan : √Habis,
□ □Tidak,……. Terpasang NGT,
Sonde………..
x............cc
Nafsu makan :
√□Normal □Meningkat □Menurun
Keluhan lain : □Mual □Muntah □Stomatitis
□Penurunan □Kesulitan menelan
Sensasi Kecap
Intake cairan : Fekuensi … Jenis
Lain-lain ...
3. POLA ELIMINASI
Eliminasi alvi :
Pola BAB Fekuensi 2x
Masalah BAB : □Konstipasi □Diare □Obstipasi
□Obstipasi □Inkontinensia alvi □Ostomi
Alat bantu Obat : □Tidak ada □Ada,.....
√
Lain-lain ...
Eliminasi uri
:
Pola BAK
Fekuensi -
Masalah BAK : □Disuria □Inkontinensia Uri □Hematuri
□Nokturia √□Retensi Uri □Oligouri
□Poli uri
Alat bantu □Kateter, √□Tidak
Lain-lain ...

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Kemampuan perawatan diri
Jenis 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Berpakaian √
Mandi √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berjalan √
1 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
2 Memerlukan penggunaan alat
3 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
4 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
5 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

Alat bantu : □Walker □Kruk □Kursi Roda

Keluhan saat aktifitas : √
□Habis, □Tidak,…….
Nafsu makan : √□Normal □Meningkat □Menurun
Keluhan lain : √□Tidak ada □Ada,
Lain-lain ...

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan pola tidur : □8 Jam, √□< 8 Jam : 5 sd 6 jam □ >8 Jam….
Dampak pola istitrahat : □Segar □Pusing
tidur terhadap aktivitas
√□Mengantuk
sehari – hari
Kesulitan tidur : □Nyenyak, √□Tidak nyenyak
Alat bantu tidur : □ □Ada,…..
√Tidak ada
Masalah dengan tidur : √Gangguan
□
Pola Tidur
□Insomnia □Deprivasi Tidur
 Lain-lain ...

6. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Kemampuan panca indra : Pendengaran; Penglihatan; Penciuman;
√□Normal √□Normal √□Normal
□Tidak □Tidak □Tidak
Kemampuan bicara : √Normal
□ □Gagap □Afasia
Persepsi nyeri : P: pasien mengatakan Tidak bisa kencing
Q: Pasien mengatakan rasanya seperti Di remas remas
R:Pasien mengatakan nyeri mulai Perut sampai ke Scrotum
S: Pasien mengatakan nyeri terus menerus
T: Pasien mengatakan nyeri semakin sakit bila dibuat gerak
Perubahan memori :
√□Tidak ada □Ada,…..
Orientasi tempat, waktu, :
orang, dll √□Tidak ada □Ya,…..
Lain-lain ...

7. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

Pola persepsi terhadap diri : □Positif □Negatif
sendiri
√
Kepuasan terhadap citra : □Tidak ada
tubuh
√□Ya,…..
Pemahaman Pasien Tentang : □Paham □Tidak,…..
Penyakit Yang di Derita?...
√
Lain-lain ... :

8. POLA PERAN HUBUNGAN

: □Tidak ada
Apakah Ada Keluarga Yang
Menemani Selama Proses
√□Ada, Istri
Perawatan Di RS
Perubahan peran : □Tidak ada √□Ya,…
Status pekerjaan : □ □Tidak,…..
√Bekerja
Sistem pendukung : √□Tidak ada □Ya,…
Lain-lain ...

9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI

Dampak sakit terhadap : □Tidak ada √□Ada,…..
seksualitas
Usia menarche : …
Menstruasi terakhir : …

Masalah dalam menstruasi : □Tidak ada □Ada,…..

Hamil : □Tidak □Ya,….. bln
Penggunaan kontrasepsi : □Tidak □Ya,…..
Lain-lain ...
10. POLA KOPING-TOLERANSI
Penggunaan sistem : □Tidak ada □
pendukung
√Ada,…..
Stressor sebelum sakit : Tidak ada
…Metode koping yang biasa
digunakan
: □Tidak ada □Ada,…..
Efek penyakit terhadap √
tingkat stress
: □Tidak □Ya,…..
Penggunaan alkohol & obat
lain dalam mengatasi stress
Lain-lain...

11. POLA NILAI-KEPERCAYAAN

Pengaruh agama terhadap : □Perasaan □Permintaan
□Perasaan Tidak
sakit yang diderita saat ini Marah Berdaya Menemui
Terhadap Pemimpin
Tuhan Keagamaan

Apakah Ada Nilai-Nilai Yang √

: □Tidak ada □Ada,…..
Dianut Berkaitan Dengan
Kesehatan…
: □Menolak □Larangan □Lain-lain…
Transfusi Konsumsi Jenis
Darah Makanan
Lain-lain...
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PERNAFASAN
Pola nafas
√□Normal □Tidak Normal
Irama nafas √Reguler □Ireguler
□
Suara ucapan □
√ Normal, □Bronkoponi □Egoponi □Pektorileque
Suara nafas
√□Vesikular □Ronchi □wheezing □Stridor □….
Sesak Nafas √□Tidak □Ya
Batuk
√□Tidak □Ya
Sputum
√□Tidak □Ya
Alat bantu nafas √ Tidak □Ya
□
Pernafasan cuping hidung √□Tidak □Ya
Perkusi Dada √□Sonor □Hipersonor □Pekak □Redup
Palpasi dada Ekspansi paru; √□Sama □Tidak sama
Focal fremitus; □
√Getaran sama ka/ki
□Getaran tidak sama ka/ki
2. SISTEM KARDIOVASKULER
Suara jantung □Normal □Tidak Normal,
√
□Bj 1, □Bj 2, □Bj 3
CRT
√□< 3 Detik □> 3 Detik
Akral
√□Hangat □Panas □Dingin □Basah □Kering
Anemis
√□Tidak □Ya
Ictus cordis □Terlihat □Tidak terlihat
√
Pulsasi □Kuat □Sangat kuat □Lemah □Hilang timbul
√
Irama jantung □Teratur √□Tidak Teratur
3. SISTEM SARAF
GCS Eye :4. Verbal : 5Motorik : 6 Total : 15
Kesadaran
√□Composmentis, □Somnolen, □Apatis, □Sopor, □Koma
Konjungtiva □Anemis, □Pucat, √□Normal
Pupil √□Isokor, □Anisokor
Kaku Kuduk √□Tidak □Ya
Kelumpuhan √□Tidak □Ya
Gangguan Perseosi
Sensorik
√□Tidak □Ya
Reflek Fisiologis □Reflek Biceps (+/-), □Reflek Triceps (+/-),
□Reflek Brachioradialis (+/-) □Reflek Patela (+/-),
□Reflek Achiles (+/-), □Withdrawl reflek (+/-)
Reflek patologis □Reflek Babinski (+/-), □Reflek Caddok (+/-),
 □Reflek Schaeffer (+/-), □Reflek Oppenheim (+/-),
□Reflek Gordon (+/-), □Ankle Clonus (+/-),
□Knee Clonus(+/-)
4. SISTEM PERKEMIHAN
Keluhan berkemih □Disuri, □Anuri, □Oliguri, □Poliuri, √□Retensiuri,
□Hematuri. □Nokturia, □Incontinensia
Kebersihan area genital √□Bersih □Kotor
Produksi Urine :............./24 jam Warna : Kuning
Bau :...............
Alat Bantu □Kateter, √□Tidak
Pembesaran Kandung □Tidak √□Ya
Kemih
Ginjal □1 Ka □1 Ki √□2 Ka/Ki
Kelainan Ginjal √□Tidak □Ya
5. SISTEM PENCERNAAN
Abdomen
√□Distensi
Palpasi abdomen □Tympani √□Hypertimpani □Pekak □Redup
Hematemesis
√□Tidak □Ya, ………
Pembesar Hepar □Tidak □Ya, ………
Bising Usus
√
□Tidak √□Ya, 17 x/menit
Mulut
√□Bersih □Kotor □Berbau
Mukosa Bibir □√ Lembab □ Sianosis □Kering Kemerahan
6. SISTEM MUSKULO SKELETAL/ INTEGUMEN
Tanda-tanda infeksi □Panas (Kalor), □Rasa Sakit (Dolor),
□Pembengkakan (Tumor), □Kemerahan (Rubor)
Warna kulit
√□Normal, □Hiperpigmentasi,
□Icterus, □Syanosis
Odema
√□Tidak □Ya, lokasi
Deformitas □Tidak □Ya, lokasi ………
Luka
√□Tidak □Ya,
Jenis,
Perdarahan √□Tidak □Ya, lokasi ………
Dekubitus √□Tidak □Ya, lokasi ………
Kontraktur
√□Tidak □Ya, lokasi ………
Fraktur □Tidak √□Ya, lokasi
Kemampuan Pergerakan □Sendi □Bebas √□Terbatas
Kekuatan Otot 5 5
5 5
7. SISTEM SENSORI
Mata
√□Simetris, □tidak simetris
□Odema, □peradangan, □lesi, □benjolan
Konjungtiva
√□Tidak pucat, □Pucat
Sclera
√□Normal, □Icterus
Reflek Pupil Pada cahaya √□Baik, □Tidak
Ketajaman penglihatan □√Ya, □Tidak
Kelainan Mata □Astigmatis, □Miopi, □Hipermetropi, □Presbiopi,
□Rabun Senja Keratomalasi, □Katarak Juling, □Glaukom,
□Buta Warna
Pendengaran
√□Baik, □Tidak
Bentuk telinga
√□Simetris, □Tidak
Lubang Telinga □Bersih, □ √Serumen □Benda Asing, □Perdarahan
Membran telinga √□Utuh, □Pecah
Lidah
√□Normal □ Tidak Normal
□Merah, □Pucat , □Kotor, □Bercak-Bercak Putih
Hidung □Pembengkakan √□Tidak
□Sekret √□Tidak
□Sumbatan √□Tidak
Selaput Lendir: □Kering □Basah √□Lembab
Penciuman: √ □Normal □Tidak Normal;
□Anosmia □Hiposmia □Disosmia □Phantosmia,
□Agnosia
8. SISTEM ENDOKRIN
Tyroid Membesar
√□Tidak □Ya, lokasi ………
GDA, ….
□Hiperglikemi □Hipoglikemi
Luka Gangren
□√Tidak □Ya, lokasi ………
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laborat

Bacaan Foto torax

Bacaan EKG

Terapi Oral/ Injeksi

Infus

MOJOKERTO,.........................20….
Mahasiswa,

(.........................................................)
 ANALISA DATA

Nama Pasien: No. Reg:

NO
DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
Dx

DAFTAR DIAGNOSIS

Nama Pasien: No. Reg:

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

1
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. Reg:

NO TUJUAN &
INTERVENSI RASIONAL
Dx KRITERIA HASIL
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. Reg:

NO EVALUASI TTD
Dx S-O-A-P
1