PENERIMAAN PASIEN BARU DI RUANGAN PERAWATAN UMUM

No Dokumen : No Revisi : Halaman

1/1
Klinik Health
Center PT. Gunung
Madu Platantions
Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:
Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap
Health Centre Gunung Madu.
Standar Prosedur
Operasional

dr. Ricky Satriawan Prawirosudarmo

NIP: M0005
Penerimaan pasien baru di Perawatan Umum adalah suatu rangkaian kegiatan
PENGERTIAN
pengelolaan penerimaan pasien baru di lingkup Perawatan Umum
TUJUAN sebagai pedoman / acuan kerja bagi perawat untuk pengelolaan pasien baru
Dalam penerimaan pasien baru di perawatan umum diperlakukan suatu
KEBIJAKAN
pedoman / acuan
REFERENSI Puspita, Rahayu. 2020. Menyiapkan Tempat Tidur Terbuka dan Tertutup
a. Menerima pesanan tempat dari IGD dan poliklinik sesuai dengan
kondisi pasien
b. Perawat ruangan menyiapkan tempat sesuai dengan permintaan
c. Perawat menerima pasien dan mengantarkan ke tempat tidur
d. Memeriksa kelengkapan Assasment
e. Menjelaskan tata tertib klinik kepada pasien bila mungkin dan
keluarga
f. Melakukan pengkajian ulang dan mendokumentasikan pada format
PROSEDUR yang tersedia
g. Mengorientasikan pasien / keluarga dengan lingkungan perawatan,
cara penggunaan fasilitas ruangan seperti : pispot, urinal, pengatur
tempat tidur, bell, ACC, dll
h. Membuat rencana asuhan keperawatan dan melaksanakan tindakan
keperawatan serta kolaborasi dengan tim kesehatan terkait sesuai
dengan kondisi pasien dan mengacu pada prosedur / standar
keperawatan yang berlaku
i. Data rekam medic dimasukkan ke dalam buku register
UNIT TERKAIT Perawatan Umum
 PENGKAJIAN ULANG Nama :
KEPERAWATAN RAWAT INAP No. RM :
Tgl.Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Tiba diruangan : Tgl : Jam :
Cara masuk : jalan tanpa bantuan/jalan dengan bantuan/kursi roda/brankar
Asal Pasien : UGD/Poli Umum
Hasil pemeriksaan yang di bawa keluarga : Laboratorium/ Rontgen/ lain-lain
1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit lalu : Tidak Ya, Penyakit..................................................................
 Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa................. Kapan........... Di..........
 Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis operasi................. Kapan :
 Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Obat..............................................................
b. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak Ya ( Hipertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya............
c. Ketergantungan terhadap :
Tidak Ya, Jika ya: Obat-obatan Rokok Alkohol Lainnya...........................
d. Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak Ya, Sebutkan..........................................................................................................
e. Riwayat alergi : Tidak Ya Obat Makanan Lainnya..................................

3. PEMERIKSAAN FISIK
TD : ....... mmHg Nadi : .......x/menit RR : ....... x/menit Suhu : ......C SpO2 :……….%
a. Gastrointestinal :
 Keluhan : Tidak Ya, Jika ya, sebutkan..........................................................................
 Pembatasan makanan, sebutkan............................................................................................
 Gigi palsu : Gigi atas Gigi bawah
 Mual : Tidak Ya Muntah Tidak Ya BB.........kg TB..............cm
b. Neurosemsori :
 Pendengaran : Normal Tidak normal, sebutkan.....................................................
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan......................................................
c. Eliminasi
 Defekasi : Normal Tidak normal, sebutkan........................................................
 Miksi : Normal Tidak normal, sebutkan........................................................
d. Kulit dan kelamin
 Keadaan kulit : Normal Tidak normal, sebutkan.......................................................
 Skor Norton................../ 20 Resiko Dekubitus Tidak Ya

e. Lokasi luka / Lesi lain

 Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien :
Terlampir form pemeriksaan kelompok khusus : Tidak Ya
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
Lainnya, sebutkan......................................................................................................................
b. Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan...............................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya...............................................................
c. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Tempat tinggal : Rumah Apartemen Panti Lainnya..............................................
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ............................ Hubungan : ............................... Telepon : ..........................................
d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ...............................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : .............................................................

5. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya ..................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, sebutkan..................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan Rehabilitasi Manajemen nyeri
Lain-lain, sebutkan.....................................................................................................................
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya Keluarga Kerabat Rohaniawan

6. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

7. STATUS FUNGSIONAL ( Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan..........................................
Alat bantu jalan, sebutkan...................................................................................................................
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rahabilitasi Medis melalui DPJP

8. SKALA NYERI

Kesediaan Menerima Informasi Ya Tdk

 Nyeri : Tidak Ya

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetij injeksi
8-10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri
Nyeri kronis Lokasi : ........... Frekuensi : ........... Durasi : ..........

Nyeri akut Lokasi : ............ Frekuensi : ........... Durasi : ..........

Skor nyeri (0-10) : .....................

Nyeri hilang

Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur

Lain-lain sebutkan.................................................

9. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Tanggal
Jam
Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(........................................................)