KARTU IBU

Jenis Resiko :
No. Puskesmas : ___________________________________
No. Register : ___________________________________
N a m a Ibu / Suami : ___________________________________
Tanggal Lahir : ______________________ Umur : ______________________
Alamat Domisili : ______________________ Desa : ______________________
Puskesmas / Kec. : ______________________ Kabupaten : Lombok Timur
Pendidikan : ______________________ Agama : ______________________
Pekerjaan : ______________________ Tgl. Register : ______________________

Posyandu : ______________________ BPJS : Ya / Tidak

Nama Kader : ______________________ Gol. Darah : A / B / AB / O
Nama Dukun : ______________________ No. Telp / HP : ______________________

Riwayat Obstetrik Pemeriksaan Bidan

Gravida : Tanggal Periksa : BB Sebelum Hamil : kg

Partus : Tanggal HPHT : TB : cm

Abortus : Taksiran Persalinan : LILA : cm

Hidup : Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Punya / Tidak

Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit Kronis dan Alergi :
Antenatal Care (A N C)

Umur Letak Tindakan

Anamnesa BB TD TFU DJJ Pemeriksaan Ket
Tgl Keham Janin LAB & Terapi
(Keluhan) Khusus
(mggu) kg mmHg (cm) (x/mnt) Kep/Su/Li TT Fe Lain2

Rencana Persalinan
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
Pengamatan Persalinan :

Pemeriksaan Dalam :
Porsio : _________ Pembukaan : ________ Ketuban : _________
Presentasi : _________ Posisi : ________ Penurunan : _________
Bagian terendah
Pemantauan Persalinan :
HIS DJJ
Hasil Pemeriksaan
Tgl / TD Nadi Nafas Suhu Ket
Teratur/ Dalam
+ Frekw Lamanya Kuat Frekw
Jam (mmHg) (x/mnt) (x/mnt) ( C)
0
Tdk

Pemeriksaan P N C
Hasil Pemeriksaan Komplikasi
Metode Kontrasepsi

Pelaksanaan
Lingkungan
Nadi (x/mnt)
TD (mmHg)

Masalahnya

Keadaan

Rencana
Dirujuk ke
BAB/BAK

Hari
TFU (cut)
Suhu (0C)

ASI &

Tgl Ke / Pelayanan
Jenis

KF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
MAL
Kondom
Pil
Suntik
AKDR
Implant
MOW/MOP
Kunjungan Nifas (KF) : 6,7 : Normal / Tidak (N / T)
KF.1 : 6 jam – 3 hari 8 : Ya / Tdk, jika tidak : tulis permasalahannya
KF.2 : 8 – 14 hari 9 : Jenis Pelayanan (tindakan, obat-obatan, penyuluhan)
KF.3 : 36 – 42 hari 13 : Keadaan Sanitasi (Baik / Tidak Baik)
14 : Tulis √ pada jenis metode yang sesuai
15,16 : Ditulis tanggal rencana dan pelaksanaan (pada jenis metode)