Anda di halaman 1dari 5

STATUS HEMODIALISIS Nama : _________________________

No. RM : __________________________
LOGO HARIAN Tgl Lahir : __________________________
ASUHAN KEPERAWATAN Usia : __________________________
PRESKRIPSI HD Tgl. Durasi TD Post HD lalu ________mmHg
Dialisis ke _______________ Mesin No. _____________ Jam Mulai ________jam BB Post HD lalu ________kg
Frek HD/mgg _______________ Jam Selesai ________jam BB kering ________kg
Tipe Dialiser _______________ N. Tgl. _____________ Lama HD ________jam UF Goal ________ml
R. Ke _____________ Balance Cairan
Jenis Dialisat _______________ Conductivity Awal ms 1. VOLUME PRIMING ________________________cc
Heparinisasi 2. CAIRAN MASUK 3. CAIRAN KELUAR
□ Dosis Awal __________________________ IU Sisa Priming ______cc Urine __________cc
□ Dosis Maintenance __________________________ IU/Jam Cairan Drips ______cc Muntah __________cc
□ Dosis Intermitten __________________________ IU/Jam Transfusi ______cc Ultrafiltration __________ cc
□ Free Heparin ec________________________ Sonde ______cc Total Cairan Keluar_______cc
□ Dosis Sirkulasi __________________________ IU Minum ______cc
□ LMWH __________________________ IU Wash Out ______cc
Akses Vaskular Total Cairan Masuk _____ cc 4. TOTAL BALANCE ______cc
□ AV Shunt □ Kiri □ Kanan
□ Subclavia □ Kiri □ Kanan TANDA VITAL Pre - HD Post - HD
□ CDL □ Jugular □ Kiri □ Kanan Berat Badan kg
□ Femoral □ Kiri □ Kanan Tekanan Darah mmHg
Nadi x/ min
Nafas x/ min
PENGAWASAN SELAMA HD
Tanda Vital QB Ultrafiltration VP TMP Heparin
Waktu KETERANGAN Paraf
TD N S P cc/min UFG UFR UFV mmHg mmHg cc
STATUS HEMODIALISIS Nama : _________________________
No. RM : __________________________
LOGO HARIAN Tgl Lahir : __________________________
ASUHAN KEPERAWATAN Usia : __________________________

Waktu KETERANGAN TAMBAHAN

OBAT (Rutin/Atas Indikasi) ESA PEMERIKSAAN LAB CATATAN (untuk HD yad)

(tempel stiker)

Lot No: _______

Exp Date: ____

Transfusi HD : ________ cc (total) Gol. Darah : ______ Rh : + / -

No. Batch : _______________ ____ cc Tusuk Cimino 1x ?

No. Batch : _______________ ____ cc Ya Tidak, karena :

No. Batch : _______________ ____ cc _________________________

PERAWAT INISISASI PERAWAT TERMINASI DOKTER PELAKSANA Lain-lain

Anda mungkin juga menyukai