Nama Pasien :

Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor RM :

PENGKAJIAN PRE ENDOSKOPI

Data Subyekyif Data Obyektif

Keluhan Pasien : Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
Kesadaran : CM Apatis Somnolent
Sopor Coma

Tekanan Darah : mm Hg
Pernapasan : x/menit
Nadi : x/menit Kuat Lemah
SpO2 : % Teratur Tidak Teratur
RPD :
Suhu Badan : C
o

Alergi :
Data Non Verbal Rencana Tindakan
yang akan dilakukan
Ekspresi wajah tampak :

Pasien mondar-mandir : Rectosigmoidescop

Gastrocopy/EGD Colonoscopy
y
Mengulang-ulang pertanyaan : Laryngoscopy Bronchoscopy Scleroterapi/ STE/Histoacryl
Ligasi ERCP Polipectomy
Biopsi
Persiapan yang telah dilakukan Dokter Pengirim :
Dokter yang melakukan :
Puasa selama : _____ jam Sudah diberi yal
Minum garam inggris 30 gram Minum fleet phosposoda 1 botol
Minum dulcolax : ____ tablet BAB terkahir sudah jernih
Minum cairan khusus pre colonoscopy Persetujuan biaya tindakan
Clisma tinggi 2 – 3 Kali Informed Consent
Perhiasan sudah dilepas Gigi palsu sudah dilepas
Mengganti pakaian khusus endoskopi Disertakan photo

Pelaksanaan / Intra Endoskopi

Mulai Pukul : ____________ Selesai Pukul : ___________
Mengecheck ulang kelengkapan pengkajian dan persiapan yang telah dilakukan
Monitor dan catat tanda – tanda vital :
Pukul : ____ TD : _____/_____ mmHg N: _____ x/mnt P: _______ x/mnt SpO2 :_________%
Pukul : ____ TD : _____/_____ mmHg N: _____ x/mnt P: _______ x/mnt SpO2 :_________%
Pukul : ____ TD : _____/_____ mmHg N: _____ x/mnt P: _______ x/mnt SpO2 :_________%
Mengatur posisi tidur pasien sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan.
Memasang mouth piece pada pemeriksaan SCBA dan Bronchoscopy
Memberikan premediksi sesuai pesanan medik :

Diisi dan ditandatangani oleh Dokter

NO Nama Obat Dosis Rute TT Dr Waktu Pemberian
1

Pasca Endoskopi
Observasi terakhir jam : ____________
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
Kesadaran : Cm Apatis Somnolent
Sopor Coma
Tekanan Darah : ____________ mmHg
Pernapasan : ____________ x/ menit
Nadi : ____________ x/ menit
SpO2 : ____________ %
Suhu Badan : ____________ oC

CATATAN :
 Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor RM :

Diserahkan kepada pasien / keluarga / perawat :

Hasil tindakan dan Foto
Biopsi (sampel) di kirim ke Laboratorium
Penjelasan pasca tindakan

Tanggal : ___ / ____ / 20__

Perawat Endoscopy Perawat yang Menjemput

(________________________________________) (_________________________________________)