RUMAH SAKIT DARMO SURABAYA

RM 15. A2 Hal 1 dari 2

FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG

LABEL
INSTALASI BEDAH SENTRAL

Tanggal masuk : Tanggal transfer :

Instalasi/ Pav Asal : Instalasi Bedah Sentral Instalasi/ Pav Penerima :
Indikasi rawat inap : Dokter yang merawat :
Diagnosis : Operator :

I. Ringkasan Riwayat Pasien

Anamnesis
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi :

Pemeriksaan Fisik

Skala nyeri : Status fungsional : Risiko jatuh :

II. Pemeriksaan Penunjang (yang sudah dikerjakan dan yang menunggu hasil)
⃝ Vriescoupe, hasil : _______________________________
⃝ Pemeriksaan Jaringan/ Cairan/ Batu/ lainnya :
Asal : _______________________________________
, diberikan ke : ___________
, via : __________________
dikirim ke : _________________________________

III. Masalah Keperawatan

Revisi 01 : 14/10/2018 RM.RSD

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 RUMAH SAKIT DARMO SURABAYA
RM 15. A2 Hal 2 dari 2

FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG

LABEL
INSTALASI BEDAH SENTRAL

IV. Tindakan Medis dan Tanggal Pengerjaan

⃝ IV line ⃝ Punksi pleura
⃝ NGT ⃝ Endoskopi
⃝ Kateterisasi urin ⃝ Hemodialisis
⃝ CVC ⃝ Intubasi
⃝ Transfusi ⃝ Ventilator
⃝ Lainnya :
⃝ Operasi
Jenis operasi : Luka operasi : bersih/ berdarah
Jenis anestesi : Penutup : kasa transparan/ hypafix/ elastic bandage/ gips
Perdarahan :
⃝ Drain
Jenis : Redon/ Nephros/ Penros/ Handscoen/ Rectal tube
Kateter (twoway/threeway)/ Thorax/ NGT/ T. Drain/ lainnya :
Nomor :
Letak :
Produksi : warna : ____________________
, jumlah : ____________
ml
V. Terapi yang Diberikan
Balance Cairan : _____ jam terakhir, Input : Output : Diet :

VI. Catatan Penting Lain

VII. Kondisi Pasien

Jam Keluhan dan Keadaan Umum GCS Tensi Nadi Laju Nafas SpO2 Suhu
⃝Mual ⃝Muntah ⃝Flatus
Sebelum Transfer
⃝Nyeri ⃝Distended
⃝Mual ⃝Muntah ⃝Flatus
Setelah Transfer
⃝Nyeri ⃝Distended
VIII. Kategori dan Pendamping Pasien
Derajat Pasien : 0 1 2 3 Petugas Pendamping : Alat Transportasi :

Dokter Pasien/ Wali Petugas Pengantar Petugas Penerima

(_________________) (_________________) (_________________) (_________________)

Revisi 01 : 14/10/2018 RM.RSD
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas