NO. RM :
RUANGAN :
NAMA :
DOKTER PENGIRIM :
TTL : LK / PR
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Dokter Pengirim
(……………………………..)
Nama Jelas dan Tanda tangan
FK 7.19