Anda di halaman 1dari 1

PERMINTAAN PERIKSAAN PENUNJANG

NO. RM :
RUANGAN :
NAMA :
DOKTER PENGIRIM :
TTL : LK / PR

Scedel Ap / L Antebrachi EKG


SPN / Mastold Abdomen 3 Posisi USG : ........................
Cervical Scapula Lain-lain : ........................
Toraks Femur / Cruris
Toraculumbal Elbow Joint
Abdomen polos Humerus
Lumbosacral Sholder
Pelvis / Coxae Clavicula
Manus Wris Joint
Genu / Patela

(Keterangan Klinis Pasien : Mohon diisi!)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Lhokseumawe, …………………………… 20….


DIISI OLEH PETUGAS RONTGEN

Dokter Pengirim

(……………………………..)
Nama Jelas dan Tanda tangan

FK 7.19

Anda mungkin juga menyukai