Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENANDAAN No.

RM : ………………………………………………
AREA OPERASI Nama : ………………………………………………
( LAKI-LAKI ) Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Tanggal Operasi : Prosedur Operasi : Operator :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Lhokseumawe,………………….

(………………………..…) (…………………..……) (…………………………)


Dokter Operator Pasien/Keluarga Pasien Perawat Penanggung Jawab
FORMULIR No. RM : …………………………………………………
PENANDAAN AREA Nama : …………………………………………………
OPERASI Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

( PEREMPUAN )

Tanggal Operasi : Prosedur Operasi : Operator :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Lhokseumawe,………………….
(………………………..…) (…………………..……) (…………………………)
Dokter Operator Pasien/Keluarga Pasien Perawat Penanggung Jawab

Anda mungkin juga menyukai