RM : ………………………………………………
AREA OPERASI Nama : ………………………………………………
( LAKI-LAKI ) Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Lhokseumawe,………………….
( PEREMPUAN )
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Lhokseumawe,………………….
(………………………..…) (…………………..……) (…………………………)
Dokter Operator Pasien/Keluarga Pasien Perawat Penanggung Jawab