Nama :

No RM : 🗌L/🗌
ASESMEN AWAL MEDIS SARAF
P
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
Tgl Lahir :
Alamat :
Tanggal:...../....../........ Pkl:……….. Wita
ANAMNESA
1. 1. Keluhan Utama:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. 2. Riwayat Penyakit Sekarang:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Pengobatan ( Obat yang dibawa dari rumah ) :  Tidak Ada  Ada (Lengkapi formulir rekonsiliasi obat)

4. Riwayat Alergi : Tidak Ya: Nama allergen : ……………………………………………………………

Deskripsi alergi : …..............………………………………………………

KEADAAN UMUM GCS: E…...V….…M…… BB : ……….Kg , TB :…………..Cm

1. Kesadaran: : CM  Apatis  Delirium  Somnolen  Sopor  Pre koma  Koma

2. Tanda-tanda Vital: Tekanan darah :………..…Mm Hg Nadi :……x/Menit Suhu:…….ºC Respirasi:……x/Menit

STATUS NEUROLOGI
Skull (Inspeksi, Palpasi) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Korpus Vertebra :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanda-tanda perangsangan selaput otak: Kaku Kuduk..........  Kernig’s sign..............  Brudzinski’s “neck” sign........

 Brudzinski’s “leg” sign........  Lain-lain.........................................................

Saraf Otak (I – XII) (Kanan/Kiri)……………………………………………………………………………………………………..
Motorik (kanan/kiri): Tonus……………… Koordinasi…………….. Gerakan Involunter…………………
Refleks (Fisiologik, patologik) kanan / kiri …………………………………………………………………………………………
Sensorik (kanan/kiri)………………………………………………………………………………………………………………….
Fungsi Luhur ………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanda-tanda kemunduran mental; …………………………………………………………………………………………………
Nyeri tekan saraf:…………………………………………………………………………………………………………………….
Lainnya:………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG TERAPI / TINDAKAN

DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

DIET :

RENCANA KERJA DISPOSISI

 Boleh pulang,
 Kontrol : Tanggal:..................................................
Tempat :……………………………………….
 Dirawat , di ruang ……………………………………….
Estimasi Lama Dirawat:………………………………...

Tanda tangan dan nama dokter

(…………………………………..)