No. RM :………………………………………………..

Nama :………………………………………………..
Tgl Lahir/Umur :………………………………………………..
FORMULIR SERAH Ruangan :………………………………………………..
TERIMA PASIEN Tanggal :………………………………………………..
UPT PUSKESMAS
KEMBANG MUMPO
Dari : RAWAT JALAN/IGD/PERAWATAN/PONED*
Ke : IGD/PERAWATAN/PONED*
Dioagnosa :
Keadaan saat ini:
Kesadaran/GCS:
Tekanan Darah:………../……….mmHg
Pernafasan:…………………X/menit
Nadi:…………………………..x/menit
Suhu:………………..°C
Tindakan/Pemeriksaan Sudah Belum Keterangan
Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Pemasangan infuse
Pemberian O2………liter/menit
Pemberian Obat
……………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan lain………………………………………………….
Tindakan……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

(……………………………………………) (………………………………………)
Tandatangan dan nama jelas Tandatangan dan nama jelas