Departemen Keperawatan Kesehatan Keluarga

RESUME KASUS KEPERAWATAN PADA Tn “B” DENGAN DIAGNOSIS

BRONKHITIS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BAJENG DESA LEMPANGAN

La Ode Agustino Saputra, S.Kep

70900120011

CI LAHAN CI INSTITUSI

[ ] [ ]
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

2021

RESUME

A. Pengkajian Keperawatan Keluarga

Fasilitas Yankes : Puskesmas

Nama perawat : La Ode Agustino Saputra

Tanggal pengkajian : 07 Juni 2021

1. Data Keluarga

Nama kepala keluarga : Tn.B

Alamat rumah : Dusun Bontoboddia, Desa Lempangan

Agama : Islam

Suku : Makassar

No hp : 081245166068

Bahasa sehari-hari : Makassar

Jarak yankes terdekat : Pustu Desa Lempangan

Alat transportasi : Motor

 2. Data Anggota Keluarga

Hub Status
N Jenis Pendidikan Pekerjaan
Nama dengan Umur Suku Status gizi TTV imunisasi
o kelamin terakhir saat ini
Keluarga dasar

1 Ny.P istri 52 Perempua Makassar SD IRT TB: 145 TD: Tidak

tahu n cm 120/80 lengkap

n BB: 54 kg mmHg

T: 36,7o

P: 20 x/i

N: 112 x/i

2 Ida Anak 21 Perempua Makassar SMA Karyawan Tidak ada Tidak ada Lengkap

kandung tahu n saat saat

n kunjunga kunjunga

n n

3 Syahru Anak 20 Laki-laki Makassar SMA Buruh Tidak ada Tidak ada Lengkap

l kandung tahu saat saat

n kunjunga kunjunga
 n n

4 Ana Anak 13 perempuan Makassar SMP Siswi TB: 112 TD: Lengkap

kandung tahu cm 100/80

n BB: 24 kg mmHg

T: 36,9o

P: 19 x/i

N: 102 x/i

5 Alsa Anak 9 perempuan Makassar SD Siswi TB: 102 TD: Lengkap

kandung tahu cm 100/70

n BB: 23 kg mmHg

T: 37o

P: 21 x/i

N: 111 x/i

3. Data Pengkajian Individu yang Sakit

Nama : Tn.B

Sumber dana kesehatan : KIS

Diagnosa medis : Bronkhitis

Rujukan :-

a. Kesadaran Umum

1) Kesadaran umum : compos mentis

2) GCS : E4V5M6

3) TD : 130/80 mmHg

4) P : 22x/i

5) S : 37oC

6) N : 103x/i
b. Sirkulasi cairan

1) Edema : tidak nampak ada edema

2) Bunyi jantung : terdengar bunyi S1 dan S2, bunyi tambahan (-)

3) Asites : tidak ada asites

4) Tanda anemia : tidak ada anemia

5) Tanda dehidrasi : tidak ada dehidrasi

6) Pengisian kapiler : < 2 detik

c. Perkemihan
1) Pola BAK : 4-7 x/hari

2) Kondisi BAK : tidak ada hematuria, tidak ada inkontinensia

3) Kemampuan BAK : mandiri

4) Alat bantu : tidak ada

d. Pernafasan

1) Sianosis : tidak ada

2) Sekret : ada, berwarna kekuningan

3) Irama : iregular

4) Wheezing : terdengar wheezing pada kedua lapang paru

5) Otot bantu nafas : tidak ada

6) Sesak : tidak ada, krepitasi (-)

e. Pencernaan

1) Mual : tidak ada

2) Muntah : tidak ada

3) Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makannya baik, tidak

ada kesulitan menelan, tidak ada disfagia, kondisi mulut baik, tidak ada

distensi abdomen, bising usus 12x/I, tidak ada konstipasi, tidak diare, tidak

ada massa teraba.

4) Riwayat obat pencahar: pasien mengatakan tidak ada

 5) Kebiasaan makan dan minum : pasien mengatakan mandiri

6) Alat bantu : tidak ada penggunaan alat bantu

f. Muskuloskeletal

1) Tonus otot : baik

2) Kontraktur : tidak ada kontraktur

3) Fraktur : tidak ada fraktur

4) Kekuatan otot : 5,5,5,5

5) Berdiri : mandiri
6) Berjalan : mandiri

7) Alat bantu : tidak ada penggunaan alat bantu

g. Neurosensori

1) Fungsi penghlihatan

a) Buram : pasien mengatakan penglihatannya tidak buram

b) Alat bantu : tidak ada penggunaan alat bantu

2) Fungsi perabaan

a) Kesemutan : pasien mengatakan tidak ada

b) Kebas : pasien mengatakan tidak ada

3) Fungsi pendengaran

a) Kurang jelas : pasien mengatakan tidak ada

b) Tuli : pasien mengatakan tidak ada

c) Alat bantu : nampak tidak ada penggunaan alat bantu

4) Fungsi perasa : tidak ada masalah karena pasien masih bisa

merasakan di lidah secara baik.

5) Fungsi penciuman : pasien mampu mencium dengan baik

h. Kulit

1) Jaringan parut : tidak nampak adanya jaringan parut

 2) Luka : tidak ada bulae, tidak ada laserasi, tidak ada

perdarahan, tidak ada decubitus.

i. Tidur dan Istirahat

1) Susah tidur : pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan

tidur akibat batuknya, karena ia sekarang sudah berada di masa pemulihan.

2) Waktu tidur : pasien mengatakan jika di siang hari, sekitar 2

jam dan di malam hari sekitar 3-5 jam.

j. Mental

Pasien mengatakan tidak mengalami kecemasan akibat penyakitnya,

tidak nampak ada kecemasan pada pasien, dan tidak ada trauma.

k. Komunikasi dan Budaya

Pasien mengatakan interaksi dengan keluarganya ialah baik tanpa ada

masalah. Komunikasi lancet tanpa adanya hambatan yang berarti.

l. Kebersihan diri

Gigi dan mulut nampak bersih dan terawatt, hidung, telinga dan

rambut nampak bersih.

m. Perawatan diri sehari-hari

Pasien mengatakan mandi secara mandiri, berpakaian mandiri, dan

menyisir rambut secara mandiri.

4. Data Penunjang Keluarga

a. Rumah dan sanitasi Lingkungan

1) Kondisi rumah : kondisi rumah nampak tertutup dan sedikit

ventilasi udara masuk ke dalam rumah. Rumah nampak bersih baik dari

dalam maupun ke luar rumah.

2) Ventilasi : ventilasi rumah nampak kurang

dikarenakan sedikitnya jendela dalam rumah.

 3) Saluran buang limbah : keluarga pasien mengatakan bahwa di

rumah ia mereka membuat saluran pembuangan sendiri dan kondisinya

cukup bersih.

4) Sumber air bersih : keluarga mengatakan mereka mempunyai

sumur bor sebagai sumber air.

5) Jamban : jamban nampak sudah memenuhi syarat.

6) Tempat sampah : nampak sudah memenuhi syarat dan

dikumpulkan oleh petugas sampah.

7) Rasio bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga: keluarga

mengatakan dengan ukuran rumah 6x7 m2 sudah memenuhi syarat

dikarenakan anaknya 3 orang lain sementara tinggal di luar sembari

bekerja.

b. PHBS di rumah

1) Penggunaan air bersih : keluarga mengatakan mereka

menggunakan air untuk makan dan minum, kebersihan diri

2) Mencuci tangan : keluarga mengatakan mereka

menggunakan sabun jika mencuci tangan.

3) Pembuangan sampah : keluarga mengatakan mengumpulkan

sampah pada tempatnya untuk dibuang oleh petugas sampah.

4) Penjagaan lingkungan : keluarga mengatakan sering menjaga

kesbersihan lingkungan terbukti dengan lingkungan sekitar rumah tampak

bersih.

5) Konsumsi lauk-pauk : keluarga mengatakan selalu berusaha untuk

memenuhi kebutuhan makanan dengan lauk-pauk yang cukup.

6) Penggunaan jamban : keluarga mengatakan menggunakan

jamban untuk BAB.

 7) Pembersihan jentik : keluarga mengatakan jarang membersihkan

jentik nyamuk, sehingga nyamuk yang ada di rumah cukup banyak jika di

malam hari.

8) Konsumsi buah dan sayur : keluarga mengatakan selalu mengonsumsi

sayur tiap hari, namun jarang mengonsumsi buah-buahan, hanya sesekali

saja dalam sepekan.

5. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan Anggota

Keluarga
a. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada

b. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam

keluarganya: Ya

c. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami

anggota dalam keluarganya: Tidak

d. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang

dialami oleh anggota dalam keluarganya: Tidak

e. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota

keluarganya: Tidak

f. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota

keluarganya: perlu berobat ke fasilitas kesehatan

g. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami oleh

anggota keluarga: Ya

h. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang

dialami oleh anggota keluarganya : Ya

i. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan

masalah kesehatan yang dialami: Tidak

j. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan anggota

keluarga yang dialami: Tidak

 k. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang

mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan:

Tidak

l. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat

untuk mengatasi masalah kesehatan: Tidak

6. Hasil Pembinaan berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga

a. Kunjungan pertama (K-1): kemandirian tingkat 1

b. Kunjungan kedua (K-2): kemandirian tingkat 1

c. Kunjugan ketiga (K-3): kemandirian tingkat 2

d. Kunjungan keempat (K-4): kemandirian tingkat 3

B. Diagnosis Keperawatan

1. Bersihan Jalan Napas Tidak efektif berhubungan dengan retensi sekret, mukus

berlebih.
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
Bersihan jalan napas
tindakan keperawatan Observasi Observasi
tidak efektif
1x24 jam diharapkan a. Observasi status pernafasan a. Untuk mengetahui status
berhubungan dengan
bersihan jalan nafas b. Monitor status oksigenasi sebelum oksigenasi
retensi sekret, membaik dan sesudah melakukan b. Untuk mencegah
mukus berlebih Kriiteria Hasil : manajemen jalan nafas penurunan status
1. Jalan nafas Terapeutik oksigenasi
membaik Terapeutik
a. Posisikan pasien untuk
2. Sekret berkurang a. Untuk menjaga kenyaman
memaksimalkan ventilasi
pasien
b. Buang sekret dengan memotivasi
b. Untuk mengurangi sekret
pasien untuk melakukan batuk c. Memaksimalkan ekspansi
atau menyedot lender paru dan memperbesar

c. Memotivasi pasien untuk kemungkinan pengeluaran

lendir
bernapas pelan, dalam, berputar
d. Mengurangi lender
dan batuk
e. Mencegah sianosis
d. Intruksikan bagaimana agar bisa

melakukan batuk efektif

e. Posisikan pasien untuk

 Edukasi
meringankan sesak napas
Edukasi a. Untuk membantu pasien

a. Ajarkan keluarga cara batuk efektif selama di rumah

di rumah b. Mencegah komplikasi

b. Informasikan kepada pasien dan pernafasan

keluarga tentang pentingnya

tindakan suksion apabila secret
sangat berlebihan Kolaborasi

Kolaborasi a. Untuk melonggarkan sekret

a. Kolaborasi pemberian premedikasi

sebelum melakukan perubahan
posisi