FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

No. RM : 292759
Tanggal : 31-05-2022
Tempat : RSU Haji Makassar
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : By “Y”
Umur : 0 Bulan
Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 31 Mei 2022
Jenis kelamin : L
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : -
Alamat : Jl. Malengkeri 3 Blok j/7
Dx. Medis : RDN

Telp :-
Tanggal masuk RS : 31 Mei 2022
Ruangan : Ar Raihan
Golongan darah : -
Sumber info : Orang Tua dan Rekam Medik

2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : Tn ”I”
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Malengkeri 3 Blok j/7
Telp. : -
 Ibu
Nama : Ny ”Y”
Umur : 37 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Alamat : Jl. Malengkeri 3 Blok j/7
Telp :-
3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)

Umur
No Nama Hubungan Status kesehatan
(thn)
1. An. E 11 thn Anak Kandung Tidak Ada keluhan
kesehatan
2. An. A 6 thn Anak Kandung Tidak Ada keluhan
kesehatan
3. An. M 1 thn Anak Kandung Tidak Ada keluhan
kesehatan
4 By Y 0 bulan Anak Kandung Tidak Ada keluhan
kesehatan

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama : Keluhan utama pasien sesak nafas.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
a. Pemeriksaan kehamilan : - kali
b. Keluhan selama hamil : Keluhan ibu saat hamil adalah mual muntah
setiap paginya.
c. Riwayat terpapar radiasi : Ibu tidak memiliki riwayat terpapar radiasi
selama kehamilan.
d. Riwayat terapi obat : Ibu tidak ada riwayat terapi obat selama hamil.
e. Kenaikan BB selama hamil : - kg
 f. Immunisasi TT : - kali

2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS Bhayangkara Makassar
b. Lama dan jenis persalinan : □ spontal □ forcep □ operasi
□ lain-lain
c. Penolong persalinan : □ dokter □ bidan □ perawat
□ dukun ahli
d. Komplikasi persalinan : -
6. Postnatal
a. Kondisi bayi :
BB lahir 2.760 gram
PB lahir 48 Cm
b. Usaha Nafas :
□ Dengan bantuan
□ Tanpa bantuan
c. Penyakit anak :
□ kuning
o kebiruan
□ kemerahan
□ lain-lain
d. Kebutuhan resusitasi
1) Jenis dan lamanya :
2) Down Score : 3

Pembeda 0 1 2 Keterangan
Skor <4 = tidak
Frekuensi nafas < 60x/i
gawat nafas

Retraksi dada Tidak ada

Skor 4 – 7 = gawat
Tidak ada nafas
Sianosis
senosis
 Penurunan ringan
Air entry
udara masuk Skor >7 = ancaman
Terdengar tanpa alat gagal nafas
Merintih
bantu

e. Keadaan Tali Pusar : Tali pusar masih dalam keadaan basah.

f. Pengukuran Antropometri :
BB : 2.760 gram
PB : 48 cm
LK : 33 cm
LD : 34 cm
g. Problem menyusui : Pasien terpasang OGT (Oral Gastro Tubc) sehingga Asi
masuk melalui OGT.
h. Pemeriksaan refleks : Mengisap□ Babinski□ Menelan□ Menggenggam □
Rooting □ Tonic neec □
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1 : Orang Tua dari ibu dan bapak klien masih ada

G2 : Ayah klien anak pertama dan ibu klien anak kedua
G3 : Klien anak keempat

V. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Selasa, tanggal 31 Mei 2022, jam 18.30 WITA
1. Keadaan umum : Keadaan umum lemah
Tanda Tanda Vital
S : 36,20C
P : 45x/menit
DJB : 140x/menit
2. Head to toe
o Kulit/integumen : Kulit tampak lembab, tidak ada lesi, warna kulit
kemerahan, tidak ada turgor dan tidak terdapat edema
pada kulit.
o Kepala & rambut : Bentuk kepala normal, ukuran kepala 33 cm, warna
rambut hitam, bentuk rambut kriting, dan tidak terdapat
keluhan.
 o Kuku : Warna kuku merah muda, konsistensi normal, keadaan
kuku bersih
o Mata/penglihatan : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil reflek
cahaya baik, lensa tampak bening, kelopak mata
tampak simetris, dapat menutup rapat, reflek mengedip
ada.
o Hidung/penghiduan : Mukosa lembab, tidak tampak lesi atau massa, septum
simetris, tidak ada penyumbatan, perdarahan dan
sekret.
o Telinga/pendengaran : Simetri kiri kanan, letak kanan dan kiri, spina sejajar
dengan ujung mata, daun telinga tampak menonjol,
tidak nampak ada benjolan massa.
o Mulut dan gigi : Warna merah muda, lidah warna merah muda, tidak
tampak lesi massa atau beslag, gigi belum tumbuh,
bibir merah muda, tidak tampak lesi atau massa.
o Leher : Gerakan leher menengok ke kanan dan kekiri, vena
jugularis tidak meningkat, tidak tampak oedem, massa
atau lesi.
o Dada :gerak dan bentuk simetris, tidak tmpak retraksi dinding
dada, tidak tampak lesi/ massa, pola nafas teratur, bunyi
nafas vesikuler, tidak terdengar whezing.
o Abdomen :warna kulit sama dengan permukaan tubuh yang lainn,
tampak ikterik, kelembapan baik, tali pusat belum
terlepas, tidak terdapat lesi.
o Perineum & genitalia : Tidak ada kelainan, dan lubang anus ada.
o Extremitas atas & bawah :
Atas : Gerak aktif, jumlah jari dan kuku lengkap, tidak tampak sianosis.
Bawah : Gerak aktif, jumlah jari dan kuku lengkap, refleks babynski baik dan
tidak tampak lesi.
3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) & Pemeriksaan
Laboratorium.
4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)
Pemberian injeksi
- Dexametasone 1 amp
- Gentamicin 1 amp
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantung, penurunan

aliran darah ke paru mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang
menyebabkan terjadinya atelektasis. Sel tipe II ini sangat sensitive dan
berkurang pada bayi dengan asfiksia pada periode perinatal, dan kematangannya
dipacu dengan adanya stress intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan
kembar.
Secara singkat patofisiologinya dapat digambarkan sbb :
Atelektasis → hipoksemia →asidosis → transudasi → penurunan aliran
darah paru → hambatan pembentukan zat surfaktan → atelekstasis.Hal ini
berlangsung terus sampai terjadi penyembuhan atau kematian.
RDS merupakan penyebab utama kematian dan kesakitan pada bayi
prematur, biasanya setelah 3 – 5 hari. Prognosanya buruk jika support ventilasi
lama diperlukan, kematian bisa terjadi setelah 3 hari penanganan.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Nama Anak : By “Y”
Umur : 0 Bulan
Alamat : Jl Malengkeri no 3 Blok J/7
No. RM : 292759
Agama : Islam
Tgl Kunjungan: 31 Mei 2022
Dx. Medik : RDN (Respiratory Distress Of The Newborn)
 Keluhan utama
Keluhan utama pasien saat masuk RS adalah sesak nafas

 TTV
S : 36,20C
P : 45x/menit
DJB : 140x/menit
 Sistem yang mengalami gangguan
Sistem yang mengalami gangguan adalah system Respiratory dan system
digestivus.

2. KLASIFIKASI DATA

 DS :
-
 DO :
- Tampak sesak
- Tidak ada daya hisap menyusui/menyusui tidak efektif
- Tali pusat pasien masih basah dan masih di klem
- Terpasang O2
- Terpasang OGT
- Pemeriksaan Fisik
 BBL : 2.760 g
PBL : 48 cm
LK : 33 cm
LD : 34 cm
- Pemeriksaan dasar
DJB : 140x/i
P : 45x/i
S : 36,70C
- Down Score 3

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan menyusui tidak efektif
c. Resiko infeksi berhubungan dengan terpajannya kuman pathogen.
4. RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Kriteria hasil Intervensi Rasional
o Keperawatan
Dx
1 Pola nafas Setelah dilakukan Observasi Observasi
tidak efektif Tindakan keperawatan Monitor pola Untuk mengetahui
berhubungan selama 3x24 jam, nafas, monitor pola nafas, seperti
dengan inspirasi dan atau saturasi oksigen. bradypnea, takipnea,
penurunan ekspirasi yang tidak hiperventilasi,
ekspansi memberikan ventilasi Terapiutik kussmaul.
paru adekuat membaik Atur interval
dengan kriteria hasil : pemantauan Terapiutik
1. Frekuensi napas respirasi sesuai Untuk mengetahui
membaik kondisi pasien. respirasi pasien
2. Penggunaan
otot bantu napas Edukasi Edukasi
membaik Informasikan Untuk mengetahui
hasil pemantauan, informasi hasil dari
jika perlu. pemberian oksigenasi.

Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi Untuk meningkatkan
pemberian CPAP volume paru dan
oksigen. compliance.

2 Deficit Setelah dilakukan Observasi Observasi

nutrisi Tindakan keperawatan Monitor berat Untuk mengetahui
kurang dari 3x24 jam status nutrisi badan berat badan pasien
kebutuhan terpenuhi, dengan
berhubungan Kriteria hasil : Terapiutik Terapiutik
dengan 1. Porsi makanan Hentikan Untuk
 menyususi yang dihabiskan pemberian mengefesienkan daya
tidak efektif meningkat makanan melalui isap pasien
2. Berat badan selang Oral gastro
atau IMT tube
meningkat Edukasi
3. Frekuensi Edukasi Untuk mempermudah
makan Anjurkan masuknya ASI
meningkat. menyusui dengan
posisi kepala
sedikit ekstensi Kolaborasi
Untuk meemenuhi
Kolaborasi gizi pasien.
Kolaborasi
dengan ahli gizi.
3 Resiko Dalam jangka wakyu 1 Observasi Observasi
infeksi jam pasien akan Monitor tanda- Untuk mengetahui
berhubungan terbebas dari resiko tanda infeksi. tanda- tanda infeksi.
dengan infeksi dengan kriteria
terpajannya hasil : Terapiutik Terapiutik
kuman 1. Bebas dari Cuci tangan Untuk mencegah
patogen tanda-tanda sebelum dan penyebaran mikroba.
infeksi sesudah
2. Kemampuan perawatan pasien Edukasi
mencegah Untuk membatasi dan
infeksi Edukasi mencegah penyebaran
3. Jumlah leukosit Anjurkan penyakit
dalam batas pengunjung untuk
norlam mencuci tangan Kolaborasi
4. Suhu dalam sebelum dan Untuk melindungi diri
batas normal sesudah dari berbagai penyakit
berkunjung yang berbahaya dan
beresiko.
 Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
imunisasi jika
perlu.

5. IMPLEMENTASI
No Dx Waktu Implementasi Evaluasi
1 18.00, Observasi S:-
31 Mei Memonitor pola nafas, O :
2022 monitor saturasi oksigen. P : 45x/i
H: Down score : 3
P : 45x/i Terpasang CPAP

Terapiutik A : Pola nafas tidak efektif

Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai P : Lanjutkan intervensi
kondisi pasien. Observasi
H: Monitor pola nafas, monitor
Pemantauan respirasi saturasi oksigen.
dilakukan setiap 2/permenit
Terapiutik
Edukasi Atur interval pemantauan
Menginformasikan hasil respirasi sesuai kondisi pasien.
pemantauan, jika perlu.
Edukasi
Kolaborasi Informasikan hasil pemantauan,
Kolaborasi pemberian CPAP jika perlu.
oksigen.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian CPAP
 oksigen.
2 19.00, Observasi S:
31 Mei Memonitor berat badan. O:
2022 H: BB : 2,760 g
BB : 2,760 g Terpasang OGT
Pemberian ASI melalui OGT
Terapiutik Bayi belum bisa menyusui
Menghentikan pemberian melalui Oral.
makanan melalui selang Oral
gastro tube. A : Defisit nutrisi
H:
OGT masih terpasang P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
Edukasi Monitor berat badan
Menganjurkan menyusui
dengan posisi kepala sedikit Terapiutik
ekstensi. Hentikan pemberian makanan
H: melalui selang Oral gastro tube
- Setiap pemberian ASI
posisi kepala bayi sedikit Edukasi
ekstensi. Anjurkan menyusui dengan
- Pemberian ASI 30 cc posisi kepala sedikit ekstensi
dalam 3 jam sekali.

3 19.30, Observasi S:
31 Mei Memonitor tanda-tanda O :
2022 infeksi. Tali masih basah dan terklem.
H: Sudah diberikan imunisasi
Tali pusar masih basa dan hepatitis B.
terclem
A: Resiko infeksi
Terapiutik
 Mencuci tangan sebelum dan P : Lanjutkan Intervensi
sesudah perawatan pasien. Observasi
H: Monitor tanda-tanda infeksi.
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah memegang pasien. Terapiutik
Cuci tangan sebelum dan sesudah
Edukasi perawatan pasien
Menganjurkan pengunjung
untuk mencuci tangan Edukasi
sebelum dan sesudah Anjurkan pengunjung untuk
berkunjung. mencuci tangan sebelum dan
sesudah berkunjung
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Kolaborasi
imunisasi jika perlu. Kolaborasi pemberian imunisasi
H: jika perlu.
Pemberian imunisasi hepatitis
B pada saat awal masuk.

No Dx Waktu Implementasi Evaluasi

1 21.00, Observasi S:-
01 Juli Memonitor pola nafas, O :
2022 monitor saturasi oksigen. P : 47x/i
H: Down score : 3
P : 45x/i Terpasang CPAP

Terapiutik A : Pola nafas tidak efektif

Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai P : Lanjutkan intervensi
kondisi pasien. Observasi
H: Monitor pola nafas, monitor
 Pemantauan respirasi saturasi oksigen.
dilakukan setiap 2/permenit
Terapiutik
Edukasi Atur interval pemantauan
Menginformasikan hasil respirasi sesuai kondisi pasien.
pemantauan, jika perlu.
Edukasi
Kolaborasi Informasikan hasil pemantauan,
Kolaborasi pemberian CPAP jika perlu.
oksigen.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian CPAP
oksigen.
2 21.00, Observasi S:
03 Juni Memonitor berat badan. O:
2022 H: BB : 2,670 g
BB : 2,760 g Terpasang OGT
Pemberian ASI melalui OGT
Terapiutik Bayi belum bisa menyusui
Menghentikan pemberian melalui Oral.
makanan melalui selang Oral
gastro tube. A : Defisit nutrisi
H:
OGT masih terpasang P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
Edukasi Monitor berat badan
Menganjurkan menyusui
dengan posisi kepala sedikit Terapiutik
ekstensi. Hentikan pemberian makanan
H: melalui selang Oral gastro tube
- Setiap pemberian ASI
posisi kepala bayi sedikit Edukasi
 ekstensi. Anjurkan menyusui dengan
- Pemberian ASI 30 cc posisi kepala sedikit ekstensi
dalam 3 jam sekali.

3 21.30, Observasi S:
01 Juni Memonitor tanda-tanda O :
2022 infeksi. Tali masih basah dan terklem.
H: Sudah diberikan imunisasi
Tali pusar masih basa dan hepatitis B.
terclem
A: Resiko infeksi
Terapiutik
Mencuci tangan sebelum dan P : Lanjutkan Intervensi
sesudah perawatan pasien. Observasi
H: Monitor tanda-tanda infeksi.
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah memegang pasien. Terapiutik
Cuci tangan sebelum dan sesudah
Edukasi perawatan pasien
Menganjurkan pengunjung
untuk mencuci tangan Edukasi
sebelum dan sesudah Anjurkan pengunjung untuk
berkunjung. mencuci tangan sebelum dan
sesudah berkunjung
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu.
H:
Pemberian imunisasi hepatitis
B pada saat awal masuk.

No Dx Waktu Implementasi Evaluasi

1 09.00, Observasi S:-
05 Juni Memonitor pola nafas, O :
2022 monitor saturasi oksigen. P : 62x/i
H: Down score : 3
P : 45x/i Tidak terpasang CPAP

Terapiutik A : Pola nafas tidak efektif

Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai P : Lanjutkan intervensi
kondisi pasien. Observasi
H: Monitor pola nafas, monitor
Pemantauan respirasi saturasi oksigen.
dilakukan setiap 2/permenit
Terapiutik
Edukasi Atur interval pemantauan
Menginformasikan hasil respirasi sesuai kondisi pasien.
pemantauan, jika perlu.
Edukasi
Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu.

2 09.00, Observasi S:
05 Juni Memonitor berat badan. O:
2022 H: BB : 2,480 g
BB : 2,480 g Terpasang OGT
Pemberian ASI melalui OGT
Terapiutik Bayi belum bisa menyusui
Menghentikan pemberian melalui Oral.
makanan melalui selang Oral
gastro tube. A : Defisit nutrisi
H:
 OGT masih terpasang P : Lanjutkan Intervensi
Observasi
Edukasi Monitor berat badan
Menganjurkan menyusui
dengan posisi kepala sedikit Terapiutik
ekstensi. Hentikan pemberian makanan
H: melalui selang Oral gastro tube
- Setiap pemberian ASI
posisi kepala bayi sedikit Edukasi
ekstensi. Anjurkan menyusui dengan
- Pemberian ASI 30 cc posisi kepala sedikit ekstensi
dalam 3 jam sekali.

3 12.30, Observasi S:
05 juni Memonitor tanda-tanda O :
2022 infeksi. Tali sudah kering dan terklem.
H:
Tali pusar sudah kering dan A: Masalah belum teratasi
terclem
P : Lanjutkan Intervensi
Terapiutik Observasi
Mencuci tangan sebelum dan Monitor tanda-tanda infeksi.
sesudah perawatan pasien.
H: Terapiutik
Mencuci tangan sebelum dan Cuci tangan sebelum dan sesudah
sesudah memegang pasien. perawatan pasien

Edukasi Edukasi
Menganjurkan pengunjung Anjurkan pengunjung untuk
untuk mencuci tangan mencuci tangan sebelum dan
sebelum dan sesudah sesudah berkunjung
berkunjung.
 Kolaborasi
Kolaborasi Kolaborasi pemberian imunisasi
Kolaborasi pemberian jika perlu.
imunisasi jika perlu.
H:
Pemberian imunisasi hepatitis
B pada saat awal masuk.