FORMAT PENGKAJIAN

POST PARTUM

Nama preseptee : Tanggal pengkajian : 13 Juni 2022

Stambuk : 02104011 Jam : 11.30 WITA
Ruangan/RS : (PNC)

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny “R” Inisial suami : Tn “M”
2. Usia : 40 Tahun Usia : 45 Tahun
3. Status perkawainan : Kawin Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan terakhir : SMK Pendidikan terakhir : SMA

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Tipe
Jenis Keadaan bayi Masalah
No Tahun persalina Penolong BB lahir
kelamin waktu lahir kehamilan
n
Keadaan bayi Tidak
normal, tidak mengalami
1 2002 Normal Bidan Laki-laki 2,500 g
kekuningan,dan masalah
sianosis kehamilan
2 2004 Kuretasi
Keadaan bayi Tidak
normal, tidak mengalami
3 2005 Normal Bidan Laki-laki 2,760 g
kekuningan,dan masalah
sianosis kehamilan
Keadaan bayi Tidak
normal, tidak mengalami
4 2008 Normal Bidan Perempuan 3,000 g
kekuningan,dan masalah
sianosis kehamilan
Mengalami
Keadaan bayi gejala
Dokter, normal, tidak kehamilan
5 2014 SC Perempuan 3,000 g
bidan kekuningan,dan seperti
sianosis mual dan
muntah

Pengalaman menyusui : Ya
Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : Ibu melakukan pemeriksaan sebanyak 3 kali selama
kehamilan anak ke 5
2. Masalah kehamilan : Ibu mengalami mual dan muntah selama
kehamilan anak ke 5,
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : SC ( Minggu 12, Juni 2022/ jam 01.00 WITA)
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan
BB : 4100 gram
PB : 48 cm
3. Perdarahan : -cc
4. Masalah dalam persalinan : posisi anak sungsang, Persalinan dilakukan Caesar
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : tidak ada

1
 2. Riwayat KB : Tidak melakukan KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : P5A1H5
Keluhan : Nyeri bekas jahitan
Riwayat keluhan :
- Provocative/palliative : Operasi SC
- Quality : Tumpul
- Radion : Area abdomen
- Severity : Skala nyeri 6 NRS
- Timing : Menetap,atau hilang timbul,ringan jika bedrest
Bayi rawat gabung : Bayi di rawat gabung Bersama ibunya.
Keadaan umum : KU Lemah
Kesadaran : Composmentis
BB : 62 kg
TB : 167 cm
TTV : TD 160/90 mmHg, N 97 x/mnt, S 36,4oc, P 22 x/mnt

Kepala leher
Kepala : Kulit kepala bersih tidak ada ketombe dan tiddak ada benjolan, penyebaran
rambut merata berwarna hitam, rambut tidak mudah patah, tidak bercabang dan
tidak ada kelainan.
Mata : Mata lengkap, sklera putih, konjungtiva anemis, palpebral tidak ada edema,
kornea jernih, ada reflek cahaya pada pupil dan bentuk isokor kanan dan kiri,
dan tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi sputum nasal ditengah, lubang
hidung bersih, tidak ada secret dan polip, ketajaman penciuman klien dapat
membedakan bau.
Mulut : Mukosa bibir lembab, dan pucat ukuran tonsil normal, letak uvula simetris
ditengah.
Telinga : Bentuk telinga sedang, simetrsi kanan dan kiri, kenalis telinga tidak ada
pendarahan timpani dan tidak ada serumen, ketajaman pendengaran klien
berfungsi baik.
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, posisi trakea
terletak ditengah dan tidak ada kelainan.

Dada
Jantung : Klien tidak ada keluhan nyeri dada, pada pemeriksaan.
Paru : Tidak ada suara tambahan weazing atau ronghi saat pemeriksaan.
Payudara : Tidak ada benjolan pada payudara.
Putting susu : Putting susu ibu nampak menonjol.
Pengeluaran ASI : Pengeluaran ASI ibu sedikit demi sedikit.

Abdomen
Involusi uterus
Fundus uteri : TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, konsistensi keras.
Terdapat luka Caesar, dengan keadaan luka masih basah, dan tampak
bersih.
Kandung kemih : Tidak ada keluhan kencing, Kemampuan berkemih pasien menggunakan
alat bantu yaitu kateter ukurna 16, produksi urin 1000cc ml/hari.
Fungsi pencernaan : Berat badan klien 68 kg, Klien BAB 1x sehari, konsistensi keras, diet
lunak, nafsu makan baik, frekuensi 3x/hari, posri makan habis.

2
Perineum dan genitalia
Vagina : Integritas kulit (Pirenium utuh, tidak dilakukan episiotomy, tidak ada jahitan)
tidak ada edema, tidak terdapat memar.
Perineum : Pirenium utuh, tidak dilakukan episiotomy, tidak ada jahitan.

Kebersihan : Bagian genetalia bersih.

Lokia
Jumlah : 200ml jenis/warna: merah konsistensi : sedikit kental ,
ada gumpalan darah Bau: sedikit berbau
Hemoroid
Derajat: 3cm lokasi (dibagian anus)
Berapa lama : 3 Minggu dan merasa nyeri.

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas
Varises : Tidak terdapat varises pada ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Edema : Tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah
Varises : Tidak terdapat varises pada ekstremitas bawah
Tanda hormon : +/-
Masalah khusus : Tidak terdapat masalah khusus
Eliminasi
Urin :
- Kebiasaan BAK (Sebelum melahirkan, kebiasaan BAK ibu dilakukan di WC, dengan
BAK lebih sering, 8-10 kali perhari)
- BAK saat ini (Setelah melahirkan ibu BAK menggunakan kateter, karena terhambatnya
mobilitas fisik ibu)
Fekal : kebiasaan BAB 2x/hari
BAB saat ini 1x/hari, tidak mengalami konstipasi.
Masalah khusus : Tidak mengalami masalah khusus.

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Saat dirumah, pola tidur pasien baik dan teratur, jam tidur siang
mulai dari jam 14.00 siang sampai 16.00 sore dan jam tidur malam
mulai dari jam 24.00 malam sampai 05.00 pagi.

Pola tidur saat ini : Saat dirumah, pola tidur pasien baik dan teratur, jam tidur siang
mulai dari jam 14.00 siang sampai 16.00 sore dan jam tidur malam
mulai dari jam 24.00 malam sampai 05.00 pagi.

Keluhan ketidaknyamanan : Mengalami ketidaknyamanan, lokasi pada bagian perut sifatnya

hilang timbul, intensitas 6 menit
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Mobilitas ibu terganggu
Latihn /senam : tidak pernah mengikuti Latihan atau senam
Masalah khusus : Kesusahan dalam mobilitas fisik
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : nafsu makan ibu baik.
Asupan cairan : Asupan cairan ibu baik.

3
 Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Ibu dapat beradaptasi dengan baik.
Penerimaan terhadap bayi : Ibu menerima bayi dengan baik.
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Kemampuan menyususi : Kemampuan menyusui baik walaupun terbatas pergerakan ibu.
Obat – obatan yang digunakan/dikonsumsi saat ini :
- Ketorolac (Injeksi)
- Asam Traneksamat

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
Ibu mengalami kesulitan disaat ingin bergerak atau terhambatnya mobilitas fisik ibu, dan luka
Caesar masih basah.
Perencanaan pulang :
Ibu pulang ketika sudah bisa melakukan mika-miki, duduk, dan bergerak dengan baik walaupun
masih terbatas, dan dalam keadaan yang membaik.

4
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif
 Ibu mengatakan pergerakannya terbatas
 Ibu mengatakan susah untuk bergerak
 Ibu mengatakan nyeri pada bagian luka caesar

Data Objektif
 Ibu tampak susah untuk bergerak
 Terdapat luka SC
 Terpasang kateter

ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Problem

1 Senin, 13 Juni 2022 DS : Tindakan
 Ibu mengatakan Sectio Imobilitas
pergerakannya Caesarea fisik
terbatas berhubungan
 Ibu mengatakan dengan nyeri.
susah untuk Anastesi
bergerak
DO :
 Ibu tampak
Luka Caesar
susah untuk
bergerak

Bedres

Imobilitas
fisik

2 Senin, 13 Juni 2022 DS : Tindakan Resiko infeksi

 Ibu mengatakan Sectio berhubungan
nyeri pada Caesarea dengan adanya
bagian luka luka insisi.
caesar
DO :
 Terdapat luka Insisi
SC
Luka

Resiko

5
 infeksi

6
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

N TANGGAL MUNCUL DX KEPERAWATAN PARAF

O
1 13, Juni 2022
Imobilitas fisik
berhubungan dengan
nyeri.

2 13, Juni 2022

Resiko infeksi
berhubungan dengan
adanya luka insisi.

PERENCANAAN

7
N DX TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATA HASIL
N
1 Imobiltas fisik Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor 1. Untuk
berhubungan asuhan keperawatan selama TTV mengetahu
dengan nyeri. 3x8 jam diharapkan klien 2. Identifikasi i TTV
meningkat dalam aktivitas adanya nyeri klien
fisik dengan kriteria hasil : atau keluhan 2. Untuk
- Mengerti tujuan dari lainnya mengetahu
peningkatan 3. Anjurkan i ada
mobilitas. mobilisasi tidaknya
- Memverbalisasikan sederhana tanda atau
perasaan dalam 4. Fasilitasi gejala
meningkatkan kemandirian, infeksi
kekuatan dan bantu jika 3. Untuk
kemampuan tidak mampu membantu
berpindah melakukan peningkata
- Vital sign dalam ADLS n
batas normal mobilitas
fisik klien
4. Untuk
membantu
atau
meningkat
kan
kemandiri
an klien
untuk
bergerak.

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor 1. Untuk

berhubungan keperawatan selama 3x8 tanda dan mengetahu
dengan adanya jam diharapkan tidak ada gejala i adanya
luka insisi. tanda-tanda infeksi dengan infeksi tanda dan
kriteria hasil : 2. Cuci tangan gejala
- Pasien terbebas dari sebelum dan infeksi
tanda gejala infeksi sesudah 2. Untuk
- Menunjukan kontak mencegah
kemampuan untuk dengan penularan
mencegah pasien dan bakteri
timbulnya infeksi lingkungan mikroorga

8
- Menunjukan pasien nisme
perilaku hidup 3. Jelaskan 3. untuk
bersih dan sehat. tanda dan memberik
gejala an
infeksi pengetahu
4. Kolaborasi an tentang
pemberian tanda dan
antibiotic gejala
infeksi
pada luka
klien
4. Untuk
membantu
penyembu
han klien.

9
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NO HARI,TANGGA IMPLEMENTASI RESPON PARAF

DX L & PUKUL
1 Senin, 13 Juni 1. Memonitor TTV 1. Hasil
2022/ 10.00 2. Mengidentifikasi - TD : 160/90 mmhg
WITA adanya nyeri atau - N : 97x/i
keluhan lainnya - S : 36,4oC
3. Menganjurkan - P : 22x/i
mobilisasi
sederhana 2. Hasil
4. Memfasilitasi - Klien tampak
kemandirian, bantu meringis,
jika tidak mampu mengatakan bahwa
melakukan ADLS susah beraktivitas
dikarenakan masih
badres dan luka
hasil Caesar.
- Terpasang kateter

3. Hasil :
- Diberikan
impelementasi
Miring kanan,
Miring kiri,
Terlentang setiap
1x/jam
- Keluarga mengerti
tentang anjuran
yang diberikan

4. Keluarga klien
membantu
pergerakan klien
dengan membantu
sedikit demi
sedikit pergerakan
klien, dan
membantu
memposisikan
klien jika ingin
menyusui.

2 Senin, 13 Juni 1. Memonitor tanda 1. Hasil :

2022/ 10.00 dan gejala infeksi - Luka Caesar masih
WITA 2. Mencuci tangan basah dan terbalut
sebelum dan dengan perban.
sesudah kontak - Klien tampak
dengan pasien dan meringis.
lingkungan pasien
3. Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi

10
 4. Kolaborasi 2. Hasil :
pemberian antibiotic Mencuci tangan
jika sebelum dan
sesudah kontak
dengan klien.

3. Hasil :
Klien dan keluarga
mengerti tentang
pengetahuan yang
diberikan

4. Hasil :
Ceftriaxone 2gram
Dexamethasone 2
ampul

1 Selasa, 14 Juni 1. Memonitor TTV 1. Hasil

2022/ 10.00 2. Mengidentifikasi - TD : 120/80 mmhg
WITA adanya nyeri atau - N : 84x/i
keluhan lainnya - S : 36,5oC
3. Menganjurkan - P : 23x/i
mobilisasi
sederhana 2. Hasil
4. Memfasilitasi - Mengatakan
kemandirian, bantu bahwa sudah bisa
jika tidak mampu bergerak sedikit
melakukan ADLS demi sedikit.
- Sudah tidak
terpasang kateter

3. Hasil :
- Keluarga mengerti
tentang anjuran
yang diberikan
- Klien sudah bisa
duduk dan
berjalan.

4. Keluarga klien
membantu
pergerakan klien
dengan membantu
sedikit demi
sedikit pergerakan
klien, dan
membantu
memposisikan
klien jika ingin
menyusui.

2 Selasa, 14 Juni 1. Memonitor tanda 1. Hasil :

2022/ 10.00 dan gejala infeksi Luka Caesar masih

11
WITA 2. Mencuci tangan basah dan terbalut
sebelum dan dengan perban
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien 2. Hasil :
3. Menjelaskan tanda - Mencuci tangan
dan gejala infeksi jika sebelum dan
4. Kolaborasi sesudah kontak
pemberian antibiotic dengan klien
- Mengganti perban
klien (Observasi)

3. Hasil :
Klien dan keluarga
mengerti tentang
pengetahuan yang
diberikan

4. Hasil :
Ceftriaxone 2gram
Dexamethasone 2
ampul

12
 EVALUASI

N HARI, SOP PARAF

O TANGGAL
D & PUKUL
X
1 13, Juni
2022/ 11.00 S:
WITA - Klien mengatakan jika masih susah untuk
bergerak.
- Klien mengatakan bahwa susah beraktivitas
dikarenakan masih badres dan luka hasil
Caesar.
O:
- Klien masih bedress di tempat tidur.
- Klien tampak meringis,
- Terpasang kateter
- Klien melakukan impelementasi Miring
kanan, Miring kiri, Terlentang setiap 1x/jam
- TD : 160/90 mmhg
- N : 97x/i
- S : 36,4oC
- P : 22x/i

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor TTV
2. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
lainnya
3. Anjurkan mobilisasi sederhana
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan ADLS

2 13, Juni
2022/ 11.00 S:
WITA - Klien mengatakan masih nyeri di bagian
bekas luka Caesar.

O:
- Luka ditutupi perban.
- Perban bekas luka tampak bersih, tidak
nampak darah.
- Luka masih nampak basah dan bersih.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor tanda dan gejala infeksi

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien.
3. Melakukan ganti perban.

13
 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Kolaborasi pemberian antibiotic

1 14, Juni
2022/ 19.00 S:
WITA - Klien mengatakan sudah bisa bergerak
meski tetap dibantu.
- Klien mengatakan sudah bisa duduk.
O:
- Klien sudah terlihat bisa duduk.
- Klien sudah nampak bisa bergerak seperti
biasa meski tetap dibantu
- TD : 120/80 mmhg
- N : 84x/i
- S : 36,5oC
- P : 23x/i

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

1. Monitor TTV
2. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
lainnya
3. Anjurkan mobilisasi sederhana
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan ADLS

2 14, Juni
2022/ 09.00 S:
WITA - Klien mengatakan masih nyeri di bagian
bekas luka Caesar.

O:
- Luka ditutupi perban.
- Perban bekas luka tampak bersih, tidak
nampak darah.
- Luka masih nampak basah dan bersih.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor tanda dan gejala infeksi

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Melakukan ganti perban.
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Kolaborasi pemberian antibiotic

14