REGISTER KADER

PUSKESMAS KADER :
KECAMATAN ALAMAT :

POSYANDU TELP / HP :

Alamat
Tgl Lahir/
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan
umur
Jalan RT/RW Kampung/Desa
0 1 3 4 5 6 7 8 9
 Lembar KIA - 1
Untuk Kader dan Dukun
DESA :

BIDAN :

BULAN : TAHUN :

Tinggi Badan
Jamkesmas

Telp/HP Gol. Darah Bidan Kader Dukun

10 11 12 13 14 15 16

Hal. ____
 PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
Jl. Kembangan Raya No 52-53 Kembangan Utara, Kembangan, Jakarta Barat
Telp. / Fax : (021) 22585720, email : pkm_kembangan@yahoo.com

KARTU BAYI PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)

Integrasi
KN-1 : 6-24 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari
Keadaan
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM
Program Pulang

KBBR &/ MP ASI

Pemberian Susu
Kontrimoksasol
Nakes (D/B/P)

Tdk ditemuka

Tdk diperiksa
Asi Eksklusif
Umur (hari)

Hematologi
Profilaksis

Pneumoni
Hipotermi

KPSB / IB
No Tanggal

Lain-lain

Lain-lain
Formula

Tetanus
Ikterus

Ikterus
Hep. B

Infeksi
Vit. K1
Puskesmas : ________________________________________________

Hidup
Diare

Diare
BCG

Mati
KN
Bidan : ________________________________________________
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1

NAMA : ________________________________________________ 3

4
NAMA IBU : ________________________________________________
5
NAMA AYAH : ________________________________________________
6
ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______
7
DESA : ________________________________________________
8
KECAMATAN : ________________________________________________

KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Tinggi Badan

Sorologi HIV
Berat Badan
3. Infeksi

Asi Ekslusif
Umur (He)
Umur (Th)

Mendapat
Umur (Bl)

DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3

Kelambu
SDI DTK

Campak
No Tanggal

MP ASI

Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4

Vit. A
BCG

CD4
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. B0 5

Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

2. Rumah Bersalin 9

3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

4. Rumah Sakit 11

5. Lain-lain 12
 Lembar KIA - 8
KN-3 : 8-14 Hari Untuk Bidan
Keadaan Keada
Dirujuk ke
Pulang an

Pulang (H/M)
Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Puskesmas
R.Bersalin

Lain-lain
Dirujuk

RS

32 33 34 35 36 37 38 39

adan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

Keterangan

30
 PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
Jl. Kembangan Raya No 52-53 Kembangan Utara, Kembangan, Jakarta Barat

Telp. / Fax : (021) 22585720, email : pkm_kembangan@yahoo.com

PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Tinggi Badan (cm)

No Tanggal Periksa Keterangan

Berat Badan

Vit. A anak
SDI DTK

Serologi HIV
MP ASI

(gram)
Tahun

Mendapat
Bulan
Status

Kelambu
Hari

ASI

CD4
(L,B,S,K)

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48