FORMULIR PENAMBAHAN PTK BARU

Operator
Nama Operator Sekolah : Marnawati, S.Pd Jenis Ke

No Hp : 085346634634

Identitas Kepegawaian Laki-Lak

Nama Lengkap Status Kepegawaian Perempu
Ariandi Tenaga Honor Sekolah Katholik
Budha
Jenis Kelamin NIP Hindu
Laki-Laki Konghuc
Lainnya
Tempat Lahir Jenis PTK Satui
Pagatan Lainnya Simpang
Sungai
M L
Tanggal Lahir Lembaga Pengangkat Satui
a
Format : tahun-bulan-hari (1990-01- n
2001-06-10 05) Kepala Sekolah Simpang
a
Lainnya
g
NIK SK Pengangkatan e
6310022411030004 421.3/05/Disdik/09/I/2022 m
Curriculu
e
n
NUPTK TMT Pengangkatan
t
*) pastikan NUPTK valid, karena setelah disimpan tidak dapat
2022-01-03 Format : tahun-bulan-hari
diperbaiki dari app dapodik. Abaikan kalau belum punya NUPTK (1990-01-05) A
d
v
i
s
Agama Sumber Gaji o
Islam Sekolah r

Nama Ibu Kandung *) nama gelar tidak perlu dimasukkan Lisensi Kepala Sekolah
Budi Sudah

Status Perkawinan
Belum Kawin

Domisili Penugasan
Provinsi Kecamatan
Kalimantan Selatan Kusan Hilir

Kabupaten/Kota Nama Sekolah

Tanah Bumbu SMP Negeri 5 Kusan Hilir

Kecamatan Status Penugasan

Kusan Hilir Sekolah Induk induk/non induk

Alamat Nomor Surat Tugas

Jalan Provinsi Km. 10,5 Ds. Betung
B./421.3/015/Disdik/SMP-09/V/2022

Desa / Kelurahan Tanggal Surat Tugas

Betung 2022-05-09 Format : tahun-bulan-hari (1990-01-05)

Kode Pos : TMT Tugas

Email Aktif PTK: 2022-01-03 Format : tahun-bulan-hari (1990-01-05)
24ariandi65@gmail.com
Tanda Terima dari Dinas Kepala Sekolah
Nama :
NIP :
Jabatan : materai 6000 stempel sekolah
Tanggal :
TTD : Haris Fadilah, M.Pd
NIP. 19801123 200904 1 002

*) wajib mengumpul softcopy dan hardcopy

SEMUA BERKAS DIUSULKAN DULU KE KABID PTK, APABILA DI SETUJUI,
SERAHKAN DOKUMEN KE ADMIN KABUPATEN, ISIAN HARUS DIKETIK & LENGKAP (KECUALI NUPTK).
APABILA TIDAK LENGKAP, TIDAK AKAN DIPROSES

PASTIKAN PTK BARU YANG INGIN DIUSULKAN BELUM PERNAH MASUK DALAM DAPODIK.
KARENA APABILA SUDAH PERNAH MASUK DIDAPODIK, PTK TERSEBUT TIDAK BISA DI INPUT
dan HARUS MELALUI PROSES TARIK PTK

Lampiran :
1. Fotocopy SK Penugasan dari Kepsek yang diketahui oleh MANAJER BOS KABUPATEN
2. Fotocopy Pembagian Tugas dari Kepsek
3. Fotocopy Ijasah S1 (Guru), SMA Sederajat (Tenaga Administrasi Sekolah)
4. Fotocopy KTP
5. Foto warna 3x4 = 1 lembar

Semua berkas dimasukkan dalam MAP (SD = Merah ; SMP = Biru)

Apabila di sekolah tersebut ada PENAMBAHAN PTK lebih dari 1 orang,
digabungkan/dimasukkan saja dalam 1 Map Plastik (SD = Merah ; SMP = Biru)
UALI NUPTK).