Pemeriksaan Pelayanan
PMT Bumil
Nama Umur
Kehamilan
Pemberian
Persalinan
Tata
Kelas ibu
(x/Menit)
Tafsiran
(mmHg)
No Tanggal Alamat Keluhan komplikasi keterangan
Reflek
Patela
Status
KEK
Pasien Pasien
GPA
Laksana
TFU
(Kg)
(cm)
(cm)
Usia
(+/-)
Lila
DJJ
TD
BB
FE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Mengetahui
Atasan Langsung