Contoh Form.

1a

KARTU PHBS DI RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga :

Pekerjaan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Tanggal Survey :
Provinsi : Petugas Survey :

Indikator PHBS Ber-PHBS

Makan Sayur buah

Persalinan oleh

Timbang Balita
Status

Tidak merokok

Memiliki SPAL
Jamban Sehat

dalam rumah
Aktifitas Fisik
ASI Eksklusif

Bebas Jentik
Cuci tangan
Jenis

Air Bersih
NO Nama dalam Pendidikan

Nakes
Kelamin YA TIDAK
keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Anton 1 KK 3 1 1 1 1 1 1 0 1 √
2 Rini 2 Istri 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √
3 Linawati 2 Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √
4 Wawan 1 Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √
dst

REKAP INDIKATOR RUMAH TANGGA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KLASIFIKASI RUMAH TANGGA BER-PHBS 0

Keterangan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan Rekap Indikator Rumah Tangga :
Pendidikan : 1 = Tidak Tamat SD, 2 = Tamat SD, 3 = Tamat SMP, 4 Tamat SMA, 5 = Sarjana 1 = Seluruh anggota rumah tangga menjawab ( Ya )
Indikator PHBS : 1 = Ya, 2 = Tidak 0 = Bila salah satu anggota rumah tangga menjawab (Tidak)
Contoh Form. 1a

KARTU PHBS DI RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga :

Pekerjaan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Tanggal Survey :
Provinsi : Petugas Survey :

Indikator PHBS Ber-PHBS

Makan Sayur buah

Persalinan oleh

Timbang Balita
Status

Tidak merokok
Jamban Sehat

dalam rumah
Aktifitas Fisik
ASI Eksklusif

Bebas Jentik
Cuci tangan
Jenis

Air Bersih
NO Nama dalam Pendidikan

Nakes
Kelamin YA TIDAK
keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Anton 1 KK 3 1 1 1 1 1 1 0 √
2 Rini 2 Istri 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √
3 Linawati 2 Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 √
4 Wawan 1 Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 √
dst

REKAP INDIKATOR RUMAH TANGGA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KLASIFIKASI RUMAH TANGGA BER-PHBS √

Keterangan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan Rekap Indikator Rumah Tangga :
Pendidikan : 1 = Tidak Tamat SD, 2 = Tamat SD, 3 = Tamat SMP, 4 Tamat SMA, 5 = Sarjana 1 = Seluruh anggota rumah tangga menjawab ( Ya )
Indikator PHBS : 1 = Ya, 2 = Tidak 0 = Bila salah satu anggota rumah tangga menjawab (Tidak)
Contoh

KARTU SURVEY ROMOSI KESEHATAN DI SEKOLAH

Kecamatan/Puskesmas :
Kabupaten/Kota : Tanggal Survey :
Provinsi : Petugas Survey :

Indikator Sekolah Dasar Mempromosikan Kesehatan KET

Badan/Ukur Tinggi

Tempat Sampah

Kawasan Tanpa

Sarang Nyamuk
Pemberantasan

Tersedia Kantin
Timbang Berat

Jamban Sehat
Aktifitas Fisik

Cuci Tangan
NO DESA/KELURAHAN SEKOLAH DASAR

Badan

Rokok

Sehat
YA TIDAK

1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17
1 Ranouta SDN 1 Ranouta 1 1 1 1 1 1 1 1 √
SDN 2 Ranouta 1 1 0 1 1 1 1 1 √
2
3
4

JUMLAH 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1

Keterangan :
Indikator SD Mempromosikan Kesehatan : 0 = Tidak, 1 = Ya
 Form. 1b
REKAPITULASI PHBS RUMAH TANGGA DI DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan/Tahun :

Timbang Balita

Tidak Merokok
Jamban Sehat

Dalam Rumah
ASI Eksklusif

Aktifitas fisik
Bebas Jentik

Makan Sayur
Cuci tangan
Persalinan

Air Bersih
Nakes

,buah
Jml RT di JUMLAH RT
No RW/Dusun/Lingk Survey SEHAT

N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N %
1 Dusun I 50 25 25 10 15 20 18 12 17 10 20 19 11 10 20.00

2 Dusun II 60 20 33 20 7 15 17 13 12 15 7 10 9 7 11.67

3 Dusun III 60

4 Dusun IV 43

5 dst

Jumlah

Pembuat Data,

…………………………………………..
 Form. 2
REKAPITULASI PHBS RUMAH TANGGA DI PUSKESMAS

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan/Tahun :

Indikator PHBS

Sayur dan
Persalinan

Air Bersih

Merokok
Jml RT di

Eksklusif

Timbang

Aktifitas

Didalam
JUMLAH RT

Jamban

Rumah
tangan

Makan
Nakes

Bebas
Jentik
Jml Rumah

Balita

Sehat

Tidak
Desa/

buah
Cuci

fisik
Survey SEHAT

ASI
No Kelurahan Tangga

N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N %
1 Suka Bangun 320 150 100 85 99 130 150 80 112 130 132 60 60 18.75

2 Nganjuk 400

3 Pangkal Pinang 275

4 dst

Jumlah

Pembuat Data,

…………………………………………..
 Form. 3
REKAPITULASI PHBS RUMAH TANGGA DI KABUPATEN

Kabupaten :
Bulan/Tahun :

Indikator PHBS

Cuci tangan

Sayur dan
Persalinan

Air Bersih

Merokok
Jml RT di

Eksklusif

Timbang

Aktifitas

Didalam
JUMLAH RT

Jamban

Rumah
Makan
Nakes

Bebas
Jentik
Balita

Sehat

Tidak
Jml Rumah

buah

fisik
Survey SEHAT

ASI
No Puskesmas
Tangga

N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N %
1 Wua-Wua 3,500 1,200 34.286 750 350 900 1100 1200 600 1050 800 1200 300 300 8.57

2 Poasia 2,700 750 27.778

3 Benu-Benua 5,100 2,300 45.098

Jumlah

Pembuat Data,

…………………………………………..
 Form. 4
REKAPITULASI PHBS RUMAH TANGGA DI PROVINSI

Provinsi :
Bulan/Tahun :

Indikator PHBS

Jamban Sehat

Aktifitas fisik
Makan Sayur
ASI Eksklusif

Bebas Jentik
Cuci tangan
Persalinan

Air Bersih

dan buah

Merokok
Timbang

Didalam
Rumah
Jml Rumah Jml RT di Survey

Nakes
JUMLAH RT SEHAT

Balita

Tidak
No Kabupaten/ Kota
Tangga

N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N %
1 Kota Kendari
2 Kab. Konawe
3 Kab. Kolaka
4 Kab. Kolaka Utara
5 Kab. Konut
6 Kab. Konsel
7 Kab. Bombana
8 Kab. Muna
9 Kota Bau-Bau
10 Kab. Buton
11 Kab. Butur
12 Kab. Wakatobi
Jumlah

Pembuat Data,

…………………………………………..
 LAPORAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DILAPORKAN KE PROVINSI SECARA RUTIN

No Indikator Target Cakupan % Ket

1 Presentase Rumah tangga ber PHBS TRIWULAN

2 Persentase Desa Siaga Aktif TRIWULAN
3 Persentase Sekolah dasar yang TRIWULAN
mempromosikan kesehatan
4 Jumlah Poskesdes beroperasi TRIWULAN
5 Jumlah kebijakan teknis Promkes yg terintegrasi TAHUNAN
dlm upaya pencapaian tujuan pembangunan
kesehatan

6 Jumlah UKBM
a.       Posyandu
b.      Poskestren
c.       Toga
d.      Saka Bakti Husada TAHUNAN
e.      GSI
f.        Poskesdes
g.       Pos UKK
h.      dll
 DATA RUMAH TANGGA BER-PHBS KABUPATEN …………………………….
BULAN JANUARI S.D. …………………... TAHUN 2012

JUMLAH RT DI PANTAU JUMLAH RT BER-PHBS

NO PUSKESMAS/KECAMATAN JUMLAH RUMAH KET.
TANGGA
n % n %
1 Pusk. ……………………
2 Pusk. ……………………
3 Pusk. ……………………
4 Pusk. ……………………
5 Pusk. ……………………
6 Pusk. ……………………
7 Pusk. ……………………
8 Pusk. ……………………
9 Pusk. ……………………
10 Pusk. ……………………
11 Pusk. ……………………
12 dst
TOTAL

Kendari, ……………………………………………. 2012

Ket : Prosentase Rumah Tangga Ber PHBS adalah Jumlah
Rumah Tangga Ber PHBS dibagi dengan Total Rumah Kepala Bidang …………………………………………
Tangga dikali 100 % Dinas Kesehatan Kab. ………………………….

…………………………………………..
NIP.
 DATA SEKOLAH DASAR YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN (BER-PHBS) KABUPATEN …………………………….
BULAN JANUARI S.D. …………………... TAHUN 2012

SEKOLAH DASAR DI SEKOLAH DASAR BER-

NO PUSKESMAS/KECAMATAN JUMLAH SEKOLAH PANTAU PHBS KET.
DASAR
n % n %
1 Pusk. ……………………
2 Pusk. ……………………
3 Pusk. ……………………
4 Pusk. ……………………
5 Pusk. ……………………
6 Pusk. ……………………
7 Pusk. ……………………
8 Pusk. ……………………
9 Pusk. ……………………
10 Pusk. ……………………
11 Pusk. ……………………
12 dst
TOTAL

Ket : Prosentase Sekolah Dasar Yg Mempromosikan Kendari, ……………………………………………. 2012

Kesehatan adalah Jumlah Sekolah Dasar
Yg Mempromosikan Kesehatan dibagi dengan Kepala Bidang …………………………………….
Jumlah Seluruh Sekolah Dasar di Wilayah tsb Dinas Kesehatan Kab. ………………………….

…………………………………………..
NIP.
 DATA POSKESDES AKTIF KABUPATEN …………………………….
TAHUN 2012

JUMLAH POSKESDES
NO PUSKESMAS/KECAMATAN JUMLAH AKTIF KET
POSKESDES
n %
1 Pusk. ……………………
2 Pusk. ……………………
3 Pusk. ……………………
4 Pusk. ……………………
5 Pusk. ……………………
6 Pusk. ……………………
7 Pusk. ……………………
8 Pusk. ……………………
9 Pusk. ……………………
10 Pusk. ……………………
11 Pusk. ……………………
12 dst
TOTAL

Ket : Kendari, ……………………………. 2012

Prosentase Poskesdes Aktif adalah jumlah
Poskesdes yg memberikan pelayanan setiap hari Kepala Bidang ……………………………
dibagi seluruh poskesdes di wilayah tsb dikali Dinas Kesehatan Kab. ……………….
100%

…………………………………………..
NIP.
 DATA DESA /KELURAHAN SIAGA AKTIF KABUPATEN …………………………….
TAHUN 2012

JUMLAH JUMLAH DESI AKTIF

NO PUSKESMAS/KECAMATAN KET
DESA/KEL n %
1 Pusk. ……………………
2 Pusk. ……………………
3 Pusk. ……………………
4 Pusk. ……………………
5 Pusk. ……………………
6 Pusk. ……………………
7 Pusk. ……………………
8 Pusk. ……………………
9 Pusk. ……………………
10 Pusk. ……………………
11 Pusk. ……………………
12 dst
TOTAL

Ket : Kendari, ……………………………. 2012

Prosentase Desa/Kel Siaga aktif adalah jumlah
desa/kel siaga aktif (pratama, madya, purnama Kepala Bidang ……………………………
dan mandiri) dibagi jumlah desa yg ada Dinas Kesehatan Kab. ……………….
dikali 100 %

…………………………………………..
NIP.