KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DATA DIRI KEPALA KELUARGA

1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ASEP MULYANA 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* JL CIDURIAN
5. Ditemukan Ganda SELATAN RT 03 RW
6. Menolak Bansos 12
8. Ganda Dengan
PKH
6. No KK 9. Ganti Pengurus 15. Jenis Kelamin 1. Pria
10. Ganda BPNT 16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 YAYAH JUARIAH 2. Istri/suami 2. Wanita
2 SALSA PUTRI APRILIANTI 3. Anak 2. Wanita
3 YOGA ATI PERMANA 3. Anak 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:46 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ATIKAH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* JL CIJAWURA
5. Ditemukan Ganda GIRANG RT 03 RW
6. Menolak Bansos 14
8. Ganda Dengan
PKH
6. No KK 9. Ganti Pengurus 15. Jenis Kelamin 1. Pria
10. Ganda BPNT 16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:46 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala EKAR 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* KUBANG BEREM RT
5. Ditemukan Ganda 07 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:46 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala SUKIRJO 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273220610610001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIJAWURA GIRANG
5. Ditemukan Ganda RT05 RW13
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3273220210100172 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ROKAYAH 2. Istri/suami 3273224308670006 2. Wanita 03/08/1967
2 DIKI APRIANTO 3. Anak 3273222404000002 1. Pria 24/04/2000
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:46 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala IJAR 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273224706730003 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* JL RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda RT 04 RW 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 JUNA ARYANTO 3. Anak 3273221406950005 1. Pria 14/06/1995
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:46 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ADE SUGANDA 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* KUBANG BEREM RT
5. Ditemukan Ganda 07 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:46 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala IDAN 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273221005580006 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG RT
5. Ditemukan Ganda 04 RW 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3273220210103657 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ASEP DADANG RUKMANA 3. Anak 3273222703950002 1. Pria 27/03/1995
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:46 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala SOLIHIN 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273220705660001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG RT
5. Ditemukan Ganda 02 RW 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3273220210104662 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 LIAH S. 2. Istri/suami 3273224604720003 2. Wanita 06/04/1972
2 IPAN SOPANDI 3. Anak 3273220806970004 1. Pria 08/06/1997
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala AGUS KUSTIAWAN 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIJAWURA GIRANG
5. Ditemukan Ganda RT04 RW14
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RINI ROHAENI 2. Istri/suami 2. Wanita
2 DESAF 3. Anak 2. Wanita
3 FAHRUL 3. Anak 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ATANG 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* JL CIDURIAN
5. Ditemukan Ganda SELATAN RT 03 RW
6. Menolak Bansos 12
8. Ganda Dengan
PKH
6. No KK 9. Ganti Pengurus 15. Jenis Kelamin 1. Pria
10. Ganda BPNT 16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 YUNENGSIH 2. Istri/suami 2. Wanita
2 MITRA MULYATI 3. Anak 2. Wanita
3 ROMLAH PERMANA 3. Anak 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala APO 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* JL CIJAWURA
5. Ditemukan Ganda GIRANG III GG
6. Menolak Bansos TIRTA DINATA RT
8. Ganda Dengan 03 RW 14
PKH
9. Ganti Pengurus
6. No KK 10. Ganda BPNT 15. Jenis Kelamin 1. Pria
16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 KARNENGSIH 2. Istri/suami 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala DANI SUPARDAN 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG RT
5. Ditemukan Ganda 02 RW 01
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 HERLINA 2. Istri/suami 2. Wanita
2 RAHAYU EZSA FITRIA 3. Anak 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ADI SUJANA 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG RT
5. Ditemukan Ganda 05 RW 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala UCEH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273225094350001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda BARAT RT 01 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala IKOH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda BARAT RT 05 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ROHMAT 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda BARAT RT 05 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 EULIS SUMARNI 2. Istri/suami 2. Wanita
2 RIKKY FEBRIANSYAH 3. Anak 1. Pria
3 RIKA FEBRIANTI 3. Anak 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala UGIH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273224303570002 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 02 RW 04
5. Ditemukan Ganda SEKAJATI
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 TIKO 3. Anak 3273224906900002 2. Wanita
2 UGIH 6. Orang tua/ mertua 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ANI MULYANI 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIDURIAN SELATAN
5. Ditemukan Ganda RT02 RW12
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala NUR PUSPITASARI 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIDURIAN SELATAN
5. Ditemukan Ganda RT02 RW12
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ANDRI 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIDURIAN SELATAN
5. Ditemukan Ganda RT02 RW12
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala RENDI HARYANDI 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIDURIAN SELATAN
5. Ditemukan Ganda RT02 RW12
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ENDUT SUMARNA 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273220512550001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIJAWURA GIRANG
5. Ditemukan Ganda RT03 RW14
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 OSA AISAH 2. Istri/suami 3273225005970000 2. Wanita
2 YANA MULYANA 3. Anak 3273223001940000 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala EEN 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* JL RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda RW 01 RT 03
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala YOSEP MULYADI 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG RT
5. Ditemukan Ganda 03 RW 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:47 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala YANTO 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIDURIAN SELATAN
5. Ditemukan Ganda RT 05 RW 12
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 TEGUH BUDI SUSILAWATI 2. Istri/suami 2. Wanita
2 ROSI KARTIKA DEWI 3. Anak 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala WANTO 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIDURIAN SELATAN
5. Ditemukan Ganda RW 12 RT 01
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DENI 8. Lainnya 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala WAHYU SUGANDI 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* JL CIJAWURA
5. Ditemukan Ganda GIRANG 5 RW 13 RT
6. Menolak Bansos 01
8. Ganda Dengan
PKH
6. No KK 9. Ganti Pengurus 15. Jenis Kelamin 1. Pria
10. Ganda BPNT 16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DARINI 2. Istri/suami 2. Wanita
2 PIRDA LAILATUL KODRI 3. Anak 3209286312000004 2. Wanita
3 ALDY RAMADHAN DINATHA 3. Anak 3209280111030001 1. Pria 01/11/2003
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala POPON AWANGSIH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda BARAT RT 03 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 FITRI DIAH ASTUTI 3. Anak 2. Wanita
2 PUTRI 5. Cucu 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ASEP DENI 10. Nama Pengurus
Keluarga HAMDANI )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda BARAT RT 03 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 OOM KOMARIAH 2. Istri/suami 2. Wanita
2 YUNITA 3. Anak 2. Wanita
3 DEVI 3. Anak 2. Wanita
4 SUCI MEIRA 8. Lainnya 2. Wanita
5 FEBY 8. Lainnya 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala AMIN MURDANI 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda BARAT RT 01 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MINA MARLINA 2. Istri/suami 2. Wanita
2 DIAN ANNISA 3. Anak 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala MAHMUD 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda BARAT RT 01 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 OTIN SUMIRAH 2. Istri/suami 2. Wanita
2 NURHAYATI 3. Anak 2. Wanita
3 RAHMAT 3. Anak 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala DAMAH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIDURIAN SELATAN
5. Ditemukan Ganda RT 04 RW 12
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala AYUH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIDURIAN SELATAN
5. Ditemukan Ganda RW 12 RT 01
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala BUDI WAHYANA 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273221406870001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* JL CIWAJURA
5. Ditemukan Ganda GIRANG 3 RW 13 RT
6. Menolak Bansos 6
8. Ganda Dengan
PKH
6. No KK 3273220110106540 9. Ganti Pengurus 15. Jenis Kelamin 1. Pria
10. Ganda BPNT 16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala NY CARMANAH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273224504460001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RT 02 RW 04
5. Ditemukan Ganda SEKAJATI
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ISAH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* JL CIWAJURA
5. Ditemukan Ganda GIRANG 3 RW 13 RT
6. Menolak Bansos 6
8. Ganda Dengan
PKH
6. No KK 9. Ganti Pengurus 15. Jenis Kelamin 1. Pria
10. Ganda BPNT 16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala NANA SUHANA 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* KUBANG BEREM RT
5. Ditemukan Ganda 07 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DEDEH KARWATI 2. Istri/suami 2. Wanita
2 ELIS LISDAWATI 3. Anak 2. Wanita
3 CANDRA 5. Cucu 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala HENDRI MAHMUDIN 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273222202810006 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG RT
5. Ditemukan Ganda 01 RW 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3273222304110028 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SITI HINDUN SA'ADAH 2. Istri/suami 3273225906760017 2. Wanita 19/06/1976
2 NAYLA HASNA AZZAHRA 3. Anak 3273226805070005 2. Wanita 28/05/2007
3 HADID JAMI 'MUBAROK 3. Anak 3273222009110002 1. Pria 20/09/2011
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala SATINO 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273221708670015 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG RT
5. Ditemukan Ganda 05 RW 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3273221405130020 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 EKO BUDIANTO 3. Anak 3273220808910008 1. Pria 08/08/1991
2 EVITA INTAN PAWESTI 3. Anak 3273226003040007 2. Wanita 20/03/2004
3 OKTAVIANI AYU SAPUTRI 3. Anak 3273226710950005 2. Wanita 27/10/1995
4 ESA SULISTIO 8. Lainnya 3273220206980008 1. Pria 02/06/1998
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala IDI 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3205072906520001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda BARAT RT 03 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3205071911070701 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DAIS 2. Istri/suami 3205075202520002 2. Wanita 12/02/1952
2 IMAS DEWI 3. Anak 3205075105820009 2. Wanita
3 IJANG SAEPUDIN 8. Lainnya 3205071904840005 1. Pria 19/04/1984
4 AI TITI 3. Anak 3205075906870001 2. Wanita 19/06/1987
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ROHAETI 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* JL RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda RW 01 RT 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DESY WULANSARI 3. Anak 2. Wanita
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala SATIJO 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273221101670001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG RT
5. Ditemukan Ganda 03 RW 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3273220210100133 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ARYA SENA ESPRIYANTO 3. Anak 3273222502020003 1. Pria 25/02/2002
2 LILO PUTRA MAHARDIKA 3. Anak 3273221708060011 1. Pria 17/08/2006
3 SEKAR KUSUMA DEWI 3. Anak 3273224811030001 2. Wanita 08/11/2003
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala DIAN HERYADI 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273222107820001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIJAWURA GIRANG
5. Ditemukan Ganda V RT 02 RW 13
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3273220210101380 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 JENIA INTAN FEBIA 3. Anak 3273225701100001 2. Wanita 17/01/2010
2 ALDI HERYADI 3. Anak 3273222705040005 1. Pria 27/05/2004
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:48 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala YANA 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3205061205790003 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIJAWURA GIRANG
5. Ditemukan Ganda RT01 RW14
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ROSITA 2. Istri/suami 3205065511880001 2. Wanita 15/11/1988
2 DIANA 3. Anak 3205066011060002 2. Wanita 21/11/2006
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:49 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala TATA 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273221209560002 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* KUBANG BEREM RT
5. Ditemukan Ganda 07 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3273220110105484 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 NYI NURHAYATI 2. Istri/suami 3273226706630001 2. Wanita 27/06/1963
2 GANI SAEFUL LATIF 3. Anak 3273220709070004 1. Pria 07/09/2007
3 RAFA MAULANA ESA 3. Anak 3273222505060009 1. Pria 25/05/2006
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:49 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala NANANG 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273221110780001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCA BOLANG RT
5. Ditemukan Ganda 04 RW 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3273220210101798 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RUKIMAH 2. Istri/suami 3273225204850002 2. Wanita 12/04/1985
2 DIKA FIRMANSAH 3. Anak 3273221605080001 1. Pria 16/05/2008
3 LUSI KAMELIA PUTRI 3. Anak 3273226806050001 2. Wanita 28/06/2005
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:49 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala DEDI SOLIHIN 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273221206640004 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCA BOLANG RT
5. Ditemukan Ganda 04 RW 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3273220210104524 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 IQBAL MAULANA 3. Anak 3273221202100004 1. Pria 12/02/2010
2 SRI MULYATI 3. Anak 3273224112870003 2. Wanita 01/12/1987
3 ALVIRA RAMADHANI 3. Anak 3273225709080004 2. Wanita 17/09/2008
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:49 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala JONO 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG RT
5. Ditemukan Ganda 03 RW 04
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 TARNI 2. Istri/suami 3313014607730002 2. Wanita 06/07/1973
2 ARIS STYOBUDI 3. Anak 3313011410930003 1. Pria 14/10/1993
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:49 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala IVAN HAPIZAR 10. Nama Pengurus
Keluarga KURNIAWAN )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 3273220103790002 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* RANCABOLANG
5. Ditemukan Ganda BARAT RT 01 RW 11
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK 3273220110109826 PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 LIA YULIANTINI 2. Istri/suami 3273224405790003 2. Wanita 04/05/1979
2 ALYSA 3. Anak 2. Wanita
3 ANITA RAHAYU APRILIANI 3. Anak 3273225704150002 2. Wanita 17/04/2015
4 AZKIA FANDI KURNIAWAN 3. Anak 3273221203020001 1. Pria 12/03/2002
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:49 (SIKS-NG v.2.5.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi JAWA BARAT 7. Nama Kepala ATENG 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota KOTA BANDUNG 8. NIK Kepala 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan BUAHBATU 9. Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak 12. Tanggal Lahir
Ada Update Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ SEKEJATI 2. Ditemukan, Ada 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus
3. Tidak Ditemukan
5. No KKS 4. Ditemukan Mampu 14. Alamat )* CIDURIAN SELATAN
5. Ditemukan Ganda RT 05 RW 12
6. Menolak Bansos
8. Ganda Dengan
6. No KK PKH 15. Jenis Kelamin 1. Pria
9. Ganti Pengurus 16. Hubungan dgn
10. Ganda BPNT Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MAEMUNAH 2. Istri/suami 2. Wanita
2 IMAN RAHMANI 3. Anak 1. Pria
3 YANI 3. Anak 2. Wanita
4 INA FAUJIAH 3. Anak 2. Wanita
5 AHMAD JAUHARI 3. Anak 1. Pria
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/07/2021 04:43:49 (SIKS-NG v.2.5.0)