KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DATA DIRI KEPALA KELUARGA

1. Provinsi LAMPUNG 7. Nama Kepala ROHAYATI 10. Nama Pengurus ROHAYATI
Keluarga )*
2. Kab/Kota null 8. NIK Kepala 1801184704820001 11. NIK Pengurus )* 1801184704820001
Keluarga
3. Kecamatan MERBAU MATARAM 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir 07/04/1982
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ KARANG RAJA 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN TL BURHAN
RT 02 RW 04

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ABDULAH 1801180707750004 1
2 WAHIDIN 3. Anak 1801181011299006 1
3 DWI AGUS SAFITRI 3. Anak 1801185204040003 2
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:23/04/2018 (SIKS-NG v.2.1.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi LAMPUNG 7. Nama Kepala SARMINI 10. Nama Pengurus SARMINI
Keluarga )*
2. Kab/Kota null 8. NIK Kepala 1801185306530002 11. NIK Pengurus )* 1801185306530002
Keluarga
3. Kecamatan MERBAU MATARAM 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir 13/06/1953
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ KARANG RAJA 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN MUNJUK
SEMPURNA RT 02
RW 01

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SARIMIN 1801180606500001 1
2 SULIONO 1801181603770001 1
3 JUMERI 1801180701840002 1
4 MUSRIKIN 1801180711900001 1
5 SOLIKIN 3. Anak 1801180711900003 1
6 MISNAN 3. Anak 1801182110870001 1
7 SRI KANAH 3. Anak 1801185011920006 2
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:23/04/2018 (SIKS-NG v.2.1.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi LAMPUNG 7. Nama Kepala HAZUMAH 10. Nama Pengurus HAZUMAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota null 8. NIK Kepala 1801182106830004 11. NIK Pengurus )* 1801182106830004
Keluarga
3. Kecamatan MERBAU MATARAM 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir 10/04/1959
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ KARANG RAJA 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN MUNJUK
SEMPURNA RT 02
RW 01

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 BUNYAMIN 1801180508520002 1
2 ZAMRODI 1801182505750001 1
3 LELI YENI 1801184408780001 2
4 HENI HARTATI 1801184111800001 2
5 ALIYAH PUTRI A 2
6 ALISYAH PUTRI A 2
7 SYIFA C DILA 2
8 M ZAIDDAM 1
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:23/04/2018 (SIKS-NG v.2.1.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi LAMPUNG 7. Nama Kepala MARDIANAH 10. Nama Pengurus MARDIANAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota null 8. NIK Kepala 1801185211600001 11. NIK Pengurus )* 1801185211600001
Keluarga
3. Kecamatan MERBAU MATARAM 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir 12/03/1958
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ KARANG RAJA 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN MUNJUK
SEMPURNA RT 02
RW 01

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 DARATIN 1801181009600001 1
2 SAMSUL HADI 1801183004760001 1
3 ERWAN WIDODO 1801180602900001 1
4 AGUS DERMAWAN 3. Anak 1801181008870004 1
5 DEDI HARYANTO 3. Anak 1801181504780003 1
6 ANIL JUNAIDI 3. Anak 1801182211920002 1
7 NAZWAN NURLELA 1801185407060003 1
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:23/04/2018 (SIKS-NG v.2.1.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi LAMPUNG 7. Nama Kepala SANTI HERLINA 10. Nama Pengurus SANTI HERLINA
Keluarga )*
2. Kab/Kota null 8. NIK Kepala 1801184709700001 11. NIK Pengurus )* 1801184709700001
Keluarga
3. Kecamatan MERBAU MATARAM 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir 07/09/1970
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ KARANG RAJA 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN MUNJUK
SEMPURNA RT 02
RW 01

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MARWANSAH 1801180303620002 1
2 MELINDA D 2
3 IRAWAN SANJAYA 3. Anak 1801183103930002 1
4 GITA ELISA RAMADHANI 3. Anak 1801185501980004 2
5 MELIDA MAHARANI 3. Anak 1801186102070003 2
6 INDRA ADRIAN 3. Anak 1801183006030004 1
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:23/04/2018 (SIKS-NG v.2.1.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi LAMPUNG 7. Nama Kepala AMIR HAMZAH 10. Nama Pengurus AMIR HAMZAH
Keluarga )*
2. Kab/Kota null 8. NIK Kepala 1801180404700002 11. NIK Pengurus )* 1801180404700002
Keluarga
3. Kecamatan MERBAU MATARAM 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir 04/04/1970
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ KARANG RAJA 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN MUNJUK
SEMPURNA RT 02
RW 01

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2

16. Hubungan dgn 1. Kepala keluarga
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 AJI MUHAMMAD SALEH 3. Anak 1801183003980003 1
2 SITI MASROBAH 1801184909500003 2
3 SURYATI 2. Istri/suami 1801185708640001 1
4 RITA ARDILA 5. Cucu 1801186306960003 2
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:23/04/2018 (SIKS-NG v.2.1.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi LAMPUNG 7. Nama Kepala SUKARTI 10. Nama Pengurus SUKARTI
Keluarga )*
2. Kab/Kota null 8. NIK Kepala 1801184305650005 11. NIK Pengurus )* 1801184305650005
Keluarga
3. Kecamatan MERBAU MATARAM 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir 03/05/1965
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ KARANG RAJA 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN MUNJUK
SEMPURNA RT 02
RW 01

6. No KK 15. Jenis Kelamin 2

16. Hubungan dgn 2. Istri/suami
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RADIMIN 1801180508555003 1
2 SRI UTAMI 1801184509830001 2
3 BAYU ADITYA 3. Anak 1801180103000004 1
4 MEFTA DIASETO 3. Anak 1801182304040001 2
5 YOGO HARTONO 3. Anak 1801182309910003 1
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:23/04/2018 (SIKS-NG v.2.1.0)