Jenis Kelamin: (isi

Tanggal Lahir dengan angka: 1)

No Nama Penerima NIK Alamat Lengkap RT
(HH/BB/TTTT) Laki-laki, 2)
Perempuan

1 2 3 4 5 6 7
1 MAREM 3518167112340016 31/12/1934 2. Perempuan DESA GEMPOL 1
2 ARIF DWI RAHMAN 3518160911900002 09/11/1990 1. Laki-laki DESA GEMPOL 1
3 TAMIDJAH 3516187112370070 31/12/1937 2. Perempuan DESA GEMPOL 2
4 WAWAN RIANTO 3518031504910003 15/04/1991 1. Laki-laki DESA GEMPOL 2
5 SUTRISNO 3518163112710049 31/12/1971 1. Laki-laki DESA GEMPOL 3
6 PURWITO 3518140906860005 09/06/1986 1. Laki-laki DESA GEMPOL 3
7 SITI MARIYAM 3518166910860001 19/06/1986 2. Perempuan DESA GEMPOL 4
8 SUGENG SUPRIYADI 3518161706910001 17/06/1991 1. Laki-laki DESA GEMPOL 5
9 SUHARTATIK 3518147112630083 31/12/1963 1. Laki-laki DESA GEMPOL 5
10 REBO 3518161506540007 15/06/1954 1. Laki-laki DESA GEMPOL 6
11 SITI PATONAH 3518165212750006 12/12/1975 2. Perempuan DESA GEMPOL 6
12 RADI 3518161212710004 12/12/1971 1. Laki-laki DESA GEMPOL 7
13 JUMIRAN 3518163112630017 31/12/1963 1. Laki-laki DESA GEMPOL 7
14 SUDARMANTO 3518161305890002 13/05/1989 1. Laki-laki DESA GEMPOL 8
15 MARMI 1804046504620001 25/04/1962 2. Perempuan DESA GEMPOL 8

Ket:
Kolom 1 No Urut
Kolom 2 Nama Penerima
Kolom 3 NIK: Nomor Induk Kependudukan
Kolom 4 Tanggal Lahir Tangga/Bulan/Tahun
Kolom 5 Jenis Kelamin (Dropdown 2 Pilihan Laki-laki/ Perempuan, pilih salah satu)
Kolom 6 Alamat Lengkap
Kolom 7 RT (Rukun Tetangga)
Kolom 8 RW (Rukun Warga)
Kolom 9 ID Desa (10 Digit)
Kolom 10Nama Desa
Kolom 11ID Kecamatan (6 Digit)
Kolom 12Nama Kecamatan
Kolom 13ID Kabupaten (4 Digit)
Kolom 14Nama Kabupaten
Kolom 15ID Provinsi (2 Digit)
Kolom 16Nama Provinsi
Kolom 17Pekerjaan Utama (Dropdown 13 Pilihan, Pilih salah satu)
Kolom 18Kreteria BLT DD (Dropdown 4 Pilihan, Pilih Salah satu)
RW IDDesa Desa IDKec Kecamatan IDKab Kab/Kota IDProv Provinsi

8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
1 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
1 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
1 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
2 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
2 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
2 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
3 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
3 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
3 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
3 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
4 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
4 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
4 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
4 3518162001 GEMPOL 351816 REJOSO 3518 NGANJUK 35 JAWA TIMUR
15
 Pekerjaan utama (diisi dengan angka: 1) petani pemilik
Kriteria BLT DD (diisi dengan
lahan, 2) petani penggarap/penyewa, 3) buruh tani, 4)
angka: 1) Masuk DTKS belum
nelayan pemilik perahu, 5) nelayan penyewa perahu, 6)
dapat JPS, 2) Belum terdata, 3)
buruh nelayan, 7) buruh pabrik, 8) guru sekolah umum, 9)
Kehilangan mata pencaharian, 4)
guru agama, 10) pedagang barang, 11) pedagang makanan,
Punya penyakit kronis/menahun
12) penyedia jasa, 13) lainnya)

17 18
11. Pedagang makanan 4. Punya penyakit kronis/menahun
7. Buruh pabrik 2. Belum terdata
13. lainnya 4. Punya penyakit kronis/menahun
13. lainnya 2. Belum terdata
3. Buruh tani 3. Kehilangan mata pencaharian
3. Buruh tani 3. Kehilangan mata pencaharian
3. Buruh tani 3. Kehilangan mata pencaharian
12. Penyedia jasa 3. Kehilangan mata pencaharian
13. lainnya 2. Belum terdata
13. lainnya 4. Punya penyakit kronis/menahun
13. lainnya 4. Punya penyakit kronis/menahun
3. Buruh tani 2. Belum terdata
3. Buruh tani 3. Kehilangan mata pencaharian
3. Buruh tani 2. Belum terdata
3. Buruh tani 4. Punya penyakit kronis/menahun
 KETERANGAN
(Penjelasan Tambahan, misal: KPM Meninggal
shg hanya menerima bulan ke-sekian,
Tambahan KPM, atau hal lain menyangkut
kondisi KPM yang perlu dilaporkan)

19
PETUNJUK PENGISIAN :
Perhatian, Setiap ISIAN KOLOM harus TERISI !!!
Kolom Keterangan Pengisian Kolom Cara Pengisian
1 Nomor Urut Jelas
2 Nama Lengkap Penerima BLT DD 2021 sesuai KTP/KK Jelas
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) sesuai KTP/KK jumlah 16 digit 3576012308560003
4 Tanggal Lahir sesuai KTP/KK 8/23/1956
5 Jenis Kelamin 1. Laki-laki
6 Alamat Lengkap Jelas
7 RT (Rukun Tetangga) 4
8 RW 2
9 ID Desa Jelas
10 Nama Desa Jelas
11 ID Kecamatan Jelas
12 Nama Kecamatan Jelas
13 ID Kabupaten Jelas
14 Nama Kabupaten/Kota Jelas
15 ID Provinsi Jelas
16 Nama Provinsi Jelas
17 Pekerjaan Utama, yang terdiri 13 jenis pilihan 3. Buruh tani
18 Kriteria BLT DD 2. Belum terdata

19 Keterangan/Penjelasan Tambahan Jelas

 Keterangan

Sesuai yang tertulis di KTP/KK

Gunakan tanda petik sebelum angka NIK agar digit paling belakang tidak 0
(HH/BB/TTTT) : 2 digit tanggal / 2 digit bulan / 4 digit tahun
Pilih drop down list dari 2 pilihan yang ada
Nama Jalan dan Nomor Rumah/Nama Dusun/dll
Pengisian langsung angka, tidak perlu ditambah RT.4 atau 004 atau 04 atau I
Pengisian langsung angka, tidak perlu ditambah RW.2 atau 002 atau 02 atau II
10 digit kode Desa sesuai Permendagri
Jangan diubah sesuai tertera/contoh
6 digit kode Kecamatan sesuai Permendagri
Jangan diubah sesuai tertera/contoh
4 digit kode Kabupaten/Kota sesuai Permendagri
Jangan diubah sesuai tertera/contoh
2 digit kode Provinsi sesuai Permendagri
Jangan diubah sesuai tertera/contoh
Pilih drop down list dari 13 pilihan yang ada
Pilih drop down list dari 4 pilihan yang ada
Penjelasan Tambahan, misal:
- KPM Meninggal shg hanya menerima bulan ke-sekian, diisi : Terima Jan, Feb
- Tambahan KPM, diisi : Terima mulai Maret,
- atau hal lain menyangkut kondisi KPM yang perlu dilaporkan