DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

FORMULIR PENCATATAN KEMATIAN

Nomor Kitir: AKTA_KEMATIAN/20200724/0023
Tanggal Permohonan: 24 Juli 2020

Provinsi : JAWA TIMUR (35) Kecamatan : KENJERAN (17)

Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA (78) Desa / Kelurahan : SIDOTOPO WETAN (1002)
Nomor KK : 3578170201087348
NIK Kepala Keluarga : 3578172110400002
Nama Kepala Keluarga : MOCH. DJAFAR

I. DATA JENAZAH II. DATA PELAPOR

1. NIK : 3578172110400002 1. NIK Pelapor : 3578170304790003

.29
2. Nama Lengkap : MOCH. DJAFAR 2. Nama Pelapor : FARID FARDIYANSYAH
3. Nomor KK : 3578170201087348 3. Alamat : SIDOTOPO WETAN 5/4
4. Agama : ISLAM 4. Nomor Telepon : 087779670135
5. Alamat Tempat Tinggal : SIDOTOPO WETAN 5/4
6. Pekerjaan : PENSIUNAN III. DATA SAKSI
7. Tempat Lahir : SURABAYA DATA SAKSI I
8. Tanggal Lahir : 21-10-1940 1. NIK : 3578172506560001
7. Tanggal Kematian : 23-04-2020 2. Nama Lengkap : MOCH. FARCHAN
8. Pukul : 07:30 3. Alamat : SIDOTOPO WETAN 2/9
9. Sebab Kematian : SAKIT BIASA / TUA
10. Penjelasan Sebab :- DATA SAKSI II
Kematian 1. NIK : 3578174905670004
11. Tempat Kematian : rumah duka 2. Nama Lengkap : INA INDARSIH
12. Yang Menerangkan : DOKTER 3. Alamat : SIDOTOPO WETAN 5/17
13. Penjelasan Yang :-
Menerangkan
14. Tempat Pemakaman / : tpu randu
Kremasi

IV. DATA AYAH V. DATA IBU

1. NIK :- 1. NIK :-
2. Nama Lengkap : MINTO.(ALM) 2. Nama Lengkap : RUPIAH(ALM)
3. Tanggal lahir :- 3. Tanggal lahir :-
4. Pekerjaan :- 4. Pekerjaan :-
-2
5. Alamat :- 5. Alamat :-
6. Provinsi :- 6. Provinsi :-
7. Kabupaten / Kota :- 7. Kabupaten / Kota :-
8. Kecamatan :- 8. Kecamatan :-
9. Kelurahan :- 9. Kelurahan :-
10. RW :- 10. RW : - 2020
24 Juli
11. RT :- 11. RT : - / Lurah
Kepala Desa

_____________________________