DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

FORMULIR PENCATATAN KEMATIAN

Nomor Kitir: AKTA_KEMATIAN/20210730/0278
Tanggal Permohonan: 30 Juli 2021

Provinsi : jawa timur Kecamatan : tandes

Kabupaten / Kota : surabaya Desa / Kelurahan : manukan kulon
Nomor KK : 3578140201080995
NIK Kepala Keluarga :-
Nama Kepala Keluarga : marliyah

I. DATA JENAZAH II. DATA PELAPOR

1. NIK : 3578142812780001 1. NIK Pelapor : 3578140304810002

.29
2. Nama Lengkap : Syamsul arief 2. Nama Pelapor : Khairul Anwar
3. Nomor KK :- 3. Alamat : Manukan rejo XI Blok 4m/14
4. Agama : ISLAM 4. Nomor Telepon : 081234571434
5. Alamat Tempat Tinggal : Manukan rejo XI Blok 4m/14
6. Pekerjaan : WIRASWASTA III. DATA SAKSI
7. Tempat Lahir : surabaya DATA SAKSI I
8. Tanggal Lahir : 28-12-1978 1. NIK : 3578143008830004
7. Tanggal Kematian : 13-07-2021 2. Nama Lengkap : indra sasmita
8. Pukul : 01:15 3. Alamat : manukan rejo 11 / 4-L / 5
9. Sebab Kematian : WABAH PENYAKIT
10. Penjelasan Sebab :- DATA SAKSI II
Kematian 1. NIK : 3578140304810002
11. Tempat Kematian :- 2. Nama Lengkap : khairul anwar
(Negara) 3. Alamat : manukan rejo 11 4M / 14
12. Tempat Kematian (Kota) : SURABAYA
13. Yang Menerangkan : DOKTER
14. Penjelasan Yang :-
Menerangkan
15. Tempat Pemakaman / : tpu babat jerawat
Kremasi

IV. DATA AYAH V. DATA IBU

1. NIK :- 1. NIK : 3578147006520041
2. Nama Lengkap : subandi (alm) 2. Nama Lengkap : marliyah
-2
3. Tanggal lahir :- 3. Tanggal lahir : 30-06-1952
4. Pekerjaan :- 4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat :- 5. Alamat : manukan rejo XI blok 4M / 14
6. Provinsi :- 6. Provinsi : jawa timur
7. Kabupaten / Kota :- 7. Kabupaten / Kota : surabaya
8. Kecamatan :- 8. Kecamatan : tandes
28 Juli 2021
9. Kelurahan :- 9. Kelurahan : manukan
Kepala Desa / Lurahkulon
10. RW :- 10. RW :6
11. RT :- 11. RT :5

_____________________________