FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Nomor : Kepada:
Lampiran : Yth. Bapak Bupati Gresik
Perihal : Permohonan IMB di
(Izin Mendirikan Bangunan) GRESIK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon :
Alamat :
Telepon / HP :
Bertindak atas nama :
Dengan ini mengajukan Izin Mendirikan Bangunan untuk:
Yang berlokasi di :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Ukuran Luas Tanah :
Status Hak Tanah :
Luas Bangunan :
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan kelengkapan permohonan sebagai berikut*:
1 Copy KTP Pemohon 10 Copy IPR atau copy Izin Lokasi jika luas > 1 ha
2 Surat Kuasa dan Copy KTP penerima Kuasa 11 Copy PTP jika tanah kurang dari 1 ha
3 Copy NPWP 12 Copy Izin Tata Ruang beserta gambar Blok Plan
4 Copy TDP 13 Gambar Situasi / Site Plan beserta soft copy
5 Copy Bukti kepemilikan Tanah 14 Dokumen Lingkungan Kawasan yang disahkan BLH
(beserta sketsa denah gabungan jika dokumen
pertanahan lebih dari 1)
6 Copy lunas PBB 15 Gambar konstruksi / Instalasi / Mesin beserta softcopy
7 Copy lunas BPHTB dan telah divalidasi 16 Copy IMB sebelumnya beserta gambar
8 Copy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya, 17 Surat Pernyataan keabsahan penggunaan tanah,
beserta Pengesahannya kesanggupan memenuhi ketentuan teknis, serta
pertanggungjawaban keandalan bangunan
9 Copy Izin Usaha (IPPM/SIUP/TDI/IU) 18 Surat Persetujuan Tetangga (asli)
*Lingkari kelengkapan yang diperlukan, sesuai tabel daftar dokumen yang dipersyaratan dalam IMB.
Permohonan beserta lampiran, kami buat dengan benar, sesuai aslinya, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran atas permohonan dan
lampiran dimaksud, maka kami bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan dan
perundang-undangan.
Demikian permohonan kami. Atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Gresik,……………….

Materai
Rp. 6.000,-

(……………………………….)
Tanda tangan dan Nama terang
 PENJELASAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

NO PERSYARATAN PENJELASAN
1 Copy KTP Pemohon Sudah jelas
2 Surat Kuasa dan Copy KTP penerima kuasa Sudah jelas
3 Copy NPWP` Sudah jelas
4 Copy TDP Sudah jelas
5 Copy bukti kepemilikan Tanah Sertifikat, letter C beserta peta bidang dalam
(beserta sketsa denah gabungan jika dokumen proses sertifikat, akte sewa menyewa beserta
pertanahan lebih dari 1) obyek tanahnya, akte pinjam pakai beserta obyek
tanahnya, akte jual beli beserta obyek tanahnya.
6 Copy lunas PBB Tahun terakhir
7 Copy lunas BPHTB dan telah divalidasi Untuk BPHTB yg tidak bisa melampirkan
diwajibkan untuk minta surat keterangan dari
Notaris
8 Copy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya, Sudah jelas
beserta Pengesahannya
9 Copy Izin Usaha (IPPM/SIUP/TDI/IU) Sesuai karakteristik permohonan
10 Copy IPR atau copy Izin Lokasi jika luas > 1 ha Sudah jelas
11 Copy PTP jika tanah kurang dari 1 ha Sudah jelas
12 Copy Izin Tata Ruang beserta gambar Blok Plan/site Bagi kawasan dan yang sudah memiliki SK Tata
plan Ruang
13 Gambar Site Plan beserta soft copy Rangkap 4 berupa gambar situasi berskala
14 Dokumen Lingkungan yang disahkan BLH Bagi kawasan (perumahan, pergudangan,
kawasan industri), bangunan khusus
15 Gambar konstruksi / instalasi / mesin beserta Rangkap 4 meliputi : , denah bangunan, gambar
softcopy autocad pondasi, atap, tampak depan, tampak samping,
potongan melintang, denah instalasi gambar
mesin lengkap dengan dimensi dan gambar lain
yang dibutuhkan.
16 Copy IMB sebelumnya beserta gambar Sudah jelas
17 Surat Pernyataan keabsahan penggunaan tanah, Sudah jelas (format terlampir)
kesanggupan memenuhi ketentuan teknis, serta
pertanggungjawaban keandalan bangunan
18 Surat Persetujuan Tetangga (asli) Minimal depan, belakang, kanan, kiri yang
berbatasan langsung (format terlampir)

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN PENGGUNAAN TANAH, KESANGGUPAN MEMENUHI KETENTUAN TEKNIS SERTA
PERTANGGUNGJAWABAN KEANDALAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Al a m a t :
Bertindak atas nama :

Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Tata Ruang / Izin Mendirikan
Bangunan atas bangunan kami untuk :
Yang berlokasi di :
Ukuran Luas Tanah :
Status Hak Tanah :
Luas Bangunan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kebutuhan Prasarana, Sarana dan Utilitas sanggup kami penuhi sesuai dengan ratio yang
ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut;

2. Kami bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan dilokasi persil tersebut baik

menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta
keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dari kegagalan konstruksi;

3. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau kontruksi bangunan yang
mengakibatkan kerusakan pada bangunan / bagian bangunan disekitarnya, maka kami
bertanggungjawab atas kegagalan bangunan dimaksud;

4. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan

tata ruang yang berlaku, diantaranya berupa pelaksanaan rencana jalan / pelebaran jalan,
saluran, maupun jalur hijau, ruang terbuka, jaringan utilitas dan lain-lain, maka Pemegang izin
harus bersedia menyesuaikannya dengan mengikuti ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau tekanan dalam
bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, …………………….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

(…………………………)

SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga dari:

1. Nama Pemohon : ....................................................................................................................

 2. Nama Perusahaan : ....................................................................................................................
3. Alamat :
Jalan : ....................................................................................................................
Desa/Kelurahan : ....................................................................................................................
RT/RW : ............/...............
Kecamatan : ....................................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami setuju / tidak setuju * atas berdirinya bangunan yang
akan digunakan untuk ...........................................................................................................................,
dengan penjelasan sebagai berikut:
Jarak
Tanda
bangunan
Nama Tetangga dan Nomor KTP Tangan / Alasan Setuju / tidak
No tetangga
(Barat, Timur, Utara,Selatan) Cap Jempol setuju
terhadap
dan tanggal
batas tanah
1
2
3
4
.
.
dst

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik,
Pemohon

(..............................................)
Tanda tangan dan nama
terang

Mengetahui:
Camat Kepala Desa / Lurah

(..............................................) (..............................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang