BORANG ISIAN DATA POKOK MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

I. BIODATA CALON MAHASISWA

1. NAMA LENGKAP MAHASISWA : PRAYOGI Nomor Peserta : 423603722
2. TEMPAT LAHIR : SUKAWATI
3. TANGGAL LAHIR : 28-03-2004
4. AGAMA : ISLAM
5. ASAL SEKOLAH : SMAN 1 AMBARAWA
6. JALUR MASUK : SNMPTN
7. JENIS CALON MAHASISWA : NON BIDIK MISI
8. PROGRAM STUDI : AGROTEKNOLOGI
9. ALAMAT ASAL : PENGALEMAN TIMUR
10. KABUPATEN/KOTA : KAB. PRINGSEWU
11. PROPINSI : LAMPUNG
12. STATUS TEMPAT TINGGAL SAAT KULIAH : KOST
13. ALAMAT EMAIL : YOGIWAE180@GMAIL.COM
14. NOMOR HP : 082175451837
15. NOMOR HP ALTERNATIF :
16. NOMOR TELEPON RUMAH :

II. INFORMASI KELUARGA

1. NAMA AYAH/WALI : WALUYO
2. STATUS AYAH/WALI : HIDUP
3. HUBUNGAN DENGAN AYAH/WALI : AYAH KANDUNG
4. NOMOR TELEPON AYAH/WALI : 085838132897
5. PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH/WALI : SMP
6. PEKERJAAN AYAH/WALI : BURUH
7. SUB PEKERJAAN AYAH/WALI : BURUH LEPAS
8. DETAIL PEKERJAAN AYAH/WALI :
 9. NAMA INSTANSI :
10. NOMOR INDUK PEGAWAI :
11. NAMA IBU/WALI : NURDALILAH
12. STATUS IBU : HIDUP
13. HUBUNGAN DENGAN IBU/WALI : IBU KANDUNG
14. NOMOR TELEPON IBU/WALI : 085838132897
15. PENDIDIKAN TERAKHIR IBU/WALI : SD
16. PEKERJAAN IBU/WALI : BURUH
17. SUB PEKERJAAN IBU/WALI : BURUH LEPAS
18. DETAIL PEKERJAAN IBU/WALI :
19. NAMA INSTANSI :
20. NOMOR INDUK PEGAWAI : 21. NOMOR TELP SAUDARA LAINNYA : 08127867804

III. INFORMASI TANGGUNGAN KELUARGA

1. JUMLAH KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH : 6
2. JUMLAH PEMBANTU RUMAH TANGGA : 0
3. JUMLAH SAUDARA KANDUNG : 3
4. DATA SAUDARA KANDUNG :
Saudara Ke Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Pekerjaan
1 APRI WAHYUDI LAKI-LAKI 1995-04-01 BELUM MENIKAH BURUH
2 SEPTI ISNAININGSIH PEREMPUAN 2001-09-24 BELUM MENIKAH TIDAK BEKERJA
3 PRILI RAHMAWATI PEREMPUAN 2015-04-27 BELUM MENIKAH PELAJAR

5. JUMLAH SAUDARA SEDANG KULIAH : 0

6. JUMLAH SAUDARA SEDANG SEKOLAH : 1
IV. INFORMASI DAN KONDISI RUMAH
1. STATUS KEPEMILIKAN RUMAH : MILIK SENDIRI
2. LUAS TANAH RUMAH (m2) : 70
3. LUAS BANGUNAN RUMAH (m2) : 63
4. NJOP/Meter (RP) : Rp. 50.000
5. TAHUN PEROLEHAN : 2021
6. ATAP RUMAH : GENTING TANAH LIAT
7. BAHAN LANTAI RUMAH : SEMEN
8. BAHAN TEMBOK RUMAH : BATA MERAH/BATAKO
9. JARAK RUMAH DARI PUSAT KAB/KOTA (KM) : 10

V. KONDISI PENERANGAN, AIR, MCK, DAN TELEKOMUNIKASI

1. SUMBER LISTRIK : LISTRIK PLN
2. DAYA LISTRIK : 900 WATT
3. RATAAN BIAYA LISTRIK PER BULAN : Rp. 40.000
4. SUMBER AIR : SUMUR BOR
5. RATAAN BIAYA AIR PER BULAN : Rp. 0
6. FASILITAS MANDI : KAMAR MANDI LUAR
7. FASILITAS CUCI : CUCI MANUAL DIRUMAH
8. FASILITAS KAKUS : WC RUMAH
9. RATAAN BIAYA PULSA TELEPON KELUARGA PER BULAN : Rp. 25.000
10. RATAAN BIAYA INTERNET KELUARGA PER BULAN : Rp. 80.000

VI. KONDISI PERABOT RUMAH TANGGA DAN ELEKTRONIK

1. MEJA KURSI RUANG TAMU : TIDAK ADA
2. ALMARI BUFFET DAN SEJENISNYA : PLASTIK
3. MEJA KURSI RUANG KELUARGA : ROTAN/BAMBU
4. MEJA KURSI RUANG MAKAN : ROTAN/BAMBU
5. MEJA KURSI TERAS : TIDAK ADA
6. TEMPAT TIDUR : KASUR KAPUK
7. UKURAN TV : 14 - 21 INCH

VII. SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. PENDAPATAN GAJI AYAH PER BULAN : Rp. 500.000
2. PENGHASILAN DI LUAR GAJI AYAH PER BULAN : Rp. 0
3. PENDAPATAN GAJI IBU PER BULAN : Rp. 500.000
4. PENGHASILAN DI LUAR GAJI IBU PER BULAN : Rp. 0
5. TOTAL HUTANG : Rp. 0
6. CICILAN HUTANG PER BULAN : Rp. 0
VIII. INFORMASI KEPEMILIKAN ASET/HARTA KELUARGA
1. LUAS SAWAH : 0
2. LUAS TANAH/LADANG/KEBUN/TAMBAK : 0
3. JUMLAH TERNAK : 6
4. JENIS TERNAK : UNGGAS
5. TAKSIRAN HARGA RUMAH MILIK PRIBADI LAINNYA : Rp 40.000
6. RUMAH SEWA/KONTRAKAN : Rp 0
7. DEPOSITO/TABUNGAN/GIRO : Rp 0
7. PERHIASAN : Rp 0
8. INVESTASI LAINNYA : Rp 0

IX. SARANA TRANSPORTASI

1. JUMLAH MOBIL YANG DIMILIKI : 0
2. JUMLAH MOTOR YANG DIMILIKI : 1
3. JUMLAH SEPEDA : 0

X. INFORMASI LAINNYA
INFORMASI LAINNYA : SAYA SUDAH MENDAFTAR AKUN KIP KULIAH TETAPI TELAT DALAM PEMILIHAN KAMPUS
TUJUAN DAN JURUSAN, KELUARGA SAYA TERDAFTAR SEBAGAI PENERIMA PROGRAM PKH
DAN SAYA JUGA TERDAFTAR SEBAGAI PENERIMA KIP PADA SAAT SMA
XI. UPLOAD DOKUMEN PENDUKUNG
1. FOTO BERSAMA DENGAN ORANG TUA/WALI
2. FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN
3. FOTO RUANG TAMU
4. FOTO RUANG KELUARGA
5. FOTO KAMAR TIDUR
6. FOTO DAPUR RUMAH
7. FOTO KAMAR MANDI
8. SEMUA STNK KENDARAAN BERMOTOR (MOTOR, MOBIL, SEPEDA, DLL) YANG DIMILIKI
9. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) KEDUA ORANG TUA/WALI
10. KARTU KELUARGA (KK) TERBARU
11. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN LISTRIK 3 BULAN TERAKHIR.
12. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN TELEPON 3 BULAN TERAKHIR.
13. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN AIR 3 BULAN TERAKHIR.
14. SPT/PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN 2022.
15. APLIKASI/PERHITUNGAN KREDIT (BILA PUNYA HUTANG).
16. SLIP GAJI BAGI PEGAWAI/KARYAWAN ATAU SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA NON BIDIKMISI)
17. KARTU JAMKESMAS/SEJENISNYA ATAU KETERANGAN BEASISWA MISKIN/BINA LINGKUNGAN DARI SEKOLAH (JIKA ADA). (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)
18. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)

BANDAR LAMPUNG, 31 MARET 2023

MENYETUJUI,
ORANGTUA/WALI, CALON MAHASISWA,

.......................... PRAYOGI