KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DATA DIRI KEPALA KELUARGA

Provinsi SUMSEL Nama Kepala Nama Pengurus )*

Keluarga
Kab/Kota EMPAT LAWANG NIK Kepala NIK Pengurus )*
Keluarga
Status Keberadaan 1. Ditemukan, Tidak
Tanggal Lahir
Kecamatan Rumah Tangga Ada Update
Pengurus )*
Desa/Kelurahan/ 2. Ditemukan, Ada Nama Gadis Ibu
Nagari Update Kandung Pengurus )*
3. Tidak Ditemukan Alamat Pengurus)*
No KKS
4. Ditemukan Mampu
No KK Jenis Kelamin
5. Ditemukan Ganda Hubungan dengan
Kepala Keluarga

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

Hubungan dgn Kepala

No Nama Anggota Keluarga NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1.
2.
3.
4.
5.
Keterangan:
)* = Wajib Diisi