FORMULIR PERMOHONAN KELAHIRAN

(PERJANJIAN KERJASAMA DINAS DUKCAPIL DENGAN DESA BATU PUTIH)

No. 5201072006-MLHR-05122022-0001

Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan : SEKOTONG

Kabupaten/Kota : LOMBOK BARAT Desa/Kelurahan : BATU PUTIH

Nomor Kartu Keluarga* :

Nama Kepala Keluarga* :
BAYI / ANAK
1. Nama : SAMSUL MA'RIF
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Dilahirkan : LAINNYA
4. Tempat Kelahiran : BATU PUTIH
5. Hari dan Tanggal Lahir : RABU, 13-06-2012
6. Pukul : 00:00
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran Ke : 4 (EMPAT)
9. Penolong Kelahiran : DUKUN
10. Berat Bayi : 3 Kg
11. Panjang Bayi : 49 Cm
IBU
1. NIK : 5201074107430016
2. Nama Lengkap : SITI AMINAH
3. Tanggal Lahir / Umur : 01-07-1980 / 42Tahun
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Alamat : DUSUN KETAPANG, RT. 000 / RW. 000
a. Desa/Kelurahan : BATU PUTIH c. Kabupaten/Kota : LOMBOK BARAT
b. Kecamatan : SEKOTONG d. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : -
AYAH
1. NIK : 5201070107770410
2. Nama Lengkap : SARAPUDIN
3. Tanggal Lahir / Umur : 01-07-1977 / 45Tahun
4. Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
5. Alamat : DUSUN KETAPANG, RT. 000 / RW. 000
a. Desa/Kelurahan : BATU PUTIH c. Kabupaten/Kota : LOMBOK BARAT
b. Kecamatan : SEKOTONG d. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
PELAPOR
1. NIK : 5201074107430016
2. Nama Lengkap : SITI AMINAH
3. Umur : 42 Tahun
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
6. Alamat : DUSUN KETAPANG, RT. 000 / RW. 000
a. Desa/Kelurahan : BATU PUTIH c. Kabupaten/Kota : LOMBOK BARAT
b. Kecamatan : SEKOTONG d. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
7. Tanggal Lapor : 05-12-2022
SAKSI I
1. NIK : 5201070107740072
2. Nama Lengkap : AZHARI
3. Umur : 51 Tahun
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Alamat : KETAPANG DUSUN KETAPANG, RT. 000 / RW. 000
a. Desa/Kelurahan : BATU PUTIH c. Kabupaten/Kota : LOMBOK BARAT
b. Kecamatan : SEKOTONG d. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
SAKSI II
1. NIK : 5201072301610001
2. Nama Lengkap : SAHWAN
3. Umur : 61 Tahun
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Alamat : DUSUN KETAPANG, RT. 000 / RW. 000
a. Desa/Kelurahan : BATU PUTIH c. Kabupaten/Kota : LOMBOK BARAT
b. Kecamatan : SEKOTONG d. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT

LOMBOK BARAT, 05-12-2022

a.n. KEPALA DESA BATU PUTIH
OPR KIOS ADMINDUK DESA PELAPOR

ABAH ANDI SITI AMINAH

NIK. 5201074107430016

Ket :
* Nomor Kartu Keluarga dan Nama Kepala Keluarga silahkan ditulis manual.