1

SISTEM INFORMASI RUMAH (SIRAMAH)

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi : JAWA TIMUR 
2 Kabupaten : PROBOLINGGO 
3 Kecamatan : 
4 Nama Puskesmas : Kode Puskesmas :

5 Desa/Kelurahan*) : 
6 Dusun :

7 RT / RW : RT  RW 
8 Posyandu : Jumlah KK di Posyandu : ……………… KK
9 Nomor Urut KK :
10 Nama KK :
11 Alamat KK :

II. DATA ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA NIK JK TGL. LAHIR HUB STATUS WANITA AGAMA PENDIDIKA JENIS JUMLAH NO. KARTU JKN
KELUARGA (10-54Th) N PEKERJAAN PENGHA
Hamil/tdk SILAN
(Rp.)
1.

2.
3.

4.
5.

6.
7.

8.
9.

10.
11.

KETERANGAN Nomor Induk Keluarga L/P 1. KK 1.Kawin 1. YA 1. Islam 1. Tidak 1. Tidak Bekerja Nomor Kartu JKN
pada Kartu KK atau KTP 2. SUAMI 2.Belum 2. TIDAK 2. Kristen Sekolah 2. Penghasilan Bila Punya
3. ISTRI Kawim 3. Katolik 2. Tidak/Bel tdak tetap penghasil
4. Anak 3.Cerai 4. Hindu um tamat ( Buruh/kuli,dl an dalam
5. Menantu Hidup 5. Budha SD l) 1 bulan
6. Cucu 4. Cerai 6. Konghucu 3. Tamat 3. Nelayan
7. Orang tua Mat SD/M 4. Petani Pemilik
8. Mertua 4. Tamat 5. Pedagang/Wir
9. Famili lain SLTP/MTs aswasta
10.Pembantu 5. Tamat 6. PNS/TNI/Polri
RT SLTA/MA /BUMN/Pensi
11.Lainnya 6. Tamat PT un
7. Karyawan
Swasta

TANGGAL PENDATAAN :
PETUGAS PENDATAAN :

Tanda tangan :
A. SANITASI DASAR
 2

KOMPONEN KRITERIA SKO BOBO

NO RUMAH YG NILAI
DINILAI R T
I. KOMPONEN RUMAH 31
1. Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2. Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen/setengah Tembok/pasangan bata atau batu yang tidak
2
diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air 3
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan/Anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu 1
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 2
4. Jendela kamar a. Tidak ada 0
tidur b. Ada 1
5. Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6. Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas lantai 1
c. Ada, lubang Ventilasi >10% dari luas lantai 2
7. Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, lubang ventilasi <10% dari luas lantai dapur 1
c. Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan
2
sempurna) atau ada exhaust fan ada peralatan lain yang sejenis
8. Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal 1
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan
2
normal
II. SARANA SANITASI 25
1. Sarana air Bersih a. Tidak ada 0
(SGL/ SPT/PP/KU/ b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 1
PAH)
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 2
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 4
JENIS SARANA a. Tidak ada
AIR BERSIH b. Sumur Gali (SGL)
(diberi tanda V, c. Sumur Pompa Tangan (SPT)
sesuai jenis SAB d. Sumur Pompa Listrik
yg ada) e. Perpipaan ( PP)
f. Kran Umum ( KU)
g. Penampungan Air Hujan ( PAH)
2. Jamban (Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam 1
kotoran) c. Ada, bukan leher angsa ada ditutup (leher angsa), disalurkan ke sungai/ kolam 2
d. Ada, bukan leher angsa , ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3. Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur 0
pembuangan air b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air <10 m) 1
Limbah (SPAL)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dgn sumber air >10 m) 3
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut 4
4. Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
sampah (tempat c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
sampah)
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
III. PERILAKU PENGHUNI 44
1. Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
 3

2. Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0

ruang keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3. Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan b. Kadang-kadang 1
halaman c. Setiap hari 2
4. Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ sembarangan 0
bayi dan balita ke b. Kadang-kadang ke jamban 1
jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5. Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ sembarangan 0
sampah pada b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
6. Tempat Penam a. Ada Jentik 0
pungan Air Bersih b. Bebas Jentik 2
TOTAL NILAI ( ≥1.140 =SEHAT, < 1.140 = TIDAK SEHAT)

B. PHBS RT, KADARZI DAN KELUARGA SEHAT

YA TDK
NO PERTANYAAN
1. Menggunakan Air Bersih
a. Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-hari, menggunakan air bersih ?
b. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)
(1) ya, (0) tidak, bila (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
2. Mencuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
Apakah sebelum makan dan atau setelah buang air besar, dll, anggota rumah tangga (umur ≥ 5 th) mencuci
tangan dengan air bersih dan sabun ?
3. Menggunakan Jamban Sehat
Apakah tersedia ( memiliki atau menggunakan ) jamban di rumah tangga ?
4. Memberantas Sarang Nyamuk (PSN)
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan rumah ?
5. Penderita Gangguan Jiwa Mendapatkan Pengobatan dan tidak ditelantarkan
a. Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
b. Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
c. Apakah penderita Gangguan Jiwa tsb, ada yang dipasung ?
6. Menggunakan Garam Beryodium
Apakah Keluarga menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari ?
7. Gizi Seimbang
a. Apakah Anggota Rumah Tangga mengkonsumsi sayuran dan buah setiap hari ?
b. Apakah Keluarga mengkonsumsi makanan yang beraneka ragam/ Gizi Seimbang ?
Berlaku untuk Keluarga mempunyai Ibu Hamil/Ibu Nifas/ Balita
8. Memberikan suplemen gizi sesuai anjuran ( Fe, VitA, dll)
a. Bila Keluarga mempunyai ibu hamil, apakah mendapatkan 90 tablet selama masa kehamilan
b. Bila Keluarga mempunyai bayi 0-6 bl , apakah ibu nifas mendapatkan dua kapsul vitamin A merah (satu kapsul
setelah melahirkan dan satu kapsul hari berikutnya)
c. Bila Keluarga mempunyai bayi 6-11 bl, apakah mendapatkan dua kapsul vitamin A biru (Pebruari atau agustus)
d. Bila Keluarga mempunyai anak balita 12-59 bulan, apakah mendapatkan kapsul vitamin A merah (Pebruari atau
agustus)
Berlaku untuk Keluarga mempunyai ART umur( ≥ 10 th)
9. Melakukan Atifitas Fisik Setiap Hari
Apakah ART melakukan aktivitas fisik / olahraga secara teratur setiap hari
Berlaku Untuk semua umur
10. Keluarga sudah menjadi anggota jaminan kesehatan Nasional (JKN)
 4

Apakah semua ART mempunyai kartu JKN ?

Bila ya, Kartu yang dipunyai ( Jenis Kartu JKN :
1. PBJS : a. Non PBI : …….. bh 2. Asuransi Kesehatan Lainnya
b. PBI APBN, : …….. bh
c. PBIDaerah : ………bh
d.BPJS Kesehatan : …………. Bh
e.BPJS Ketenagakerjaan : …………. Bh

11. Tidak Merokok

a. Apakah Anggota rumah tangga ada yang merokok?
b. Bila ya, Apakah merokok di luar rumah ?
Berlaku bila Keluarga mempunyai ART umur ( ≥15 th)
12. Penderita Tuberculosis Paru mendapatkan Pengobatan sesuai standar
a. Apakah ada ART yang pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu , disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam >
1 bulan?
b. Apakah ada Anggota Rumah Tangga pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
c. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
13. Penderita Hipertensi melakukan pengobatan teratur
a. Apakah Ada ART pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
b. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
c. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
Hasil pengukuran tekanan darah :
Sistolik : mmhg ,
Diastolik : mmhg
Berlaku untuk ART wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau ART laki-laki
berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
14. Keluarga mengikuti Keluarga Berencana
Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana?
Berlaku bila Keluarga mempunyai bayi umur (< 12 bulan)
15. Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan
Apakah pada persalinan termuda, ditolong oleh bidan atau tenaga kesehatan lain ?
16. Persalinan di Fasilitas Kesehatan
Apakah Persalinan dilakukan di Fasilitas Kesehatan ?
Berlaku bila Keluarga mempunyai balita umur (7-23 bulan)
17. Bayi diberi ASI Eksklusif
Apakah bayi pada waktu umur 0 – 6 bulan diberi Air Susu Ibu (ASI) saja?
Berlaku bila Keluarga mempunyai balita umur (13-23 bulan)
18. Bayi Mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1,
Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
Berlaku bila Keluarga mempunyai balita (2-59 bulan)
19. Menimbang Balita secara Teratur
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita/ Penimbangan ?
Keterangan : Isi dengan tanda (V), pada kolom Ya dan Tidak sesuai dengan hasil pendataan