YAYASAN KARTIKA EKA PAKCI

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI ( UNJANI )

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Terusan Jend.Sudirman-Cimahi PO.BOX 148 Tlp. (022) 6642781-6642782-6642783 Fax 6631591

Rumah Sakit Dustira-Cimahi, Jl. Rumah Sakit Tlp. 022 6657187 Fax 022 6610062

BIODATA MAHASISWA

Fakultas : Kedokteran
1. Program Studi : Kedokteran photo

2. Angkatan : 2023 3x4

Data Pribadi
1. N a m a :
2. N I M :
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat/tanggal lahir :
5. Alamat Mahasiswa :
Kode Pos :
No.Telepon / HP :
6. Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Budha 5. Hindu 6. Lainnya
7. Golongan Darah : 1. O 2. A 3. B 4. AB
8. Asal SLTA : Sma Terpadu Al-Qudwah, Lebak, Banten
Jurusan SLTA :
NEM :
Data Orang Tua

1. Nama Ayah :
2. Nama Ibu :
Alamat Orang Tua :
: Kode Pos :
No.Telepon / HP :

Pekerjaan Ayah : 1. TNI (AD, AL, AU)* 2. POLRI 3. Sipil ABRI

4. PNS 5. BUMN 6. Peg. Swasta
7. Petani, Nelayan 8. Ped./Pengusaha 9. Wiraswasta
Jabatan :
Pangkat :
Golongan :
Penghasilan/bulan :

Pekerjaan Ibu : 1. TNI (AD, AL, AU)* 2. POLRI 3. Sipil ABRI

4. PNS 5. BUMN 6. Peg. Swasta
7. Ped./Pengusaha 8. Wiraswasta 9. Ibu Rumah Tangga
Jabatan :
Pangkat :
Golongan :
Penghasilan/bulan :

Ket : )*Dilampirkan poto copy ijasah SMA