KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIMOR (UNIMOR)

Panitia Lokal SNMPTN, SBMPTN dan SMMPTN 2019
Jalan Km. 9 Kelurahan Sasi, Kefamenanu
Laman: http://unimor.ac.id, E-mail: universitastimor@yahoo.co.id

BIODATA AKADEMIK DAN KUISIONER UANG KULIAH TUNGGAL CALON MAHASISWA

LULUS JALUR SELEKSI SNMPTN, SBMPTN DAN SMMPTN TAHUN 2019/2020

PAS FOTO 3X4 CM

I. DATA PRIBADI MAHASISWA

Jalur Seleksi : SNMPTN SBMPTN Seleksi Mandiri

Nomor Tes :

Program Studi :

Nama :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : format: tgl-bln-thn

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Agama : 1. Islam 2. Katholik 3. Kristen Protestan 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya

NIK Calon Mahasiswa :

NISN :

Kewarganegaraan :

Jalan :

Dusun :

RT :

RW :

Kelurahan/Desa :

Kode Pos :

Kecamatan :

Kabupaten :

Propinsi :

Jenis Tinggal : 1. Bersama Orang Tua 2. Wali 3. Kos 4. Asrama 5. Panti Asuhan 6. Lainnya

Alat Transportasi : 1. Jalan Kaki 2. Kendaraan Umum 3. Ojek 4. Sepeda Motor Pribadi 5. Mobil Pribadi

Nomor HP :

Email :
Penerima Bantuan
: 1.KIP No. KIP
Pemerintah
2.KKS No. KKS

3.PKH No. PKH

II. BIODATA ORANG TUA/WALI
AYAH
NIK :

Nama :

Tanggal Lahir : format: tgl-bln-thn

Pendidikan Ayah : 1. Tdk Sekolah 2. TK/PAUD 3. SD 4. SMP/SLTP 5. SMA/SLTA 6. Diploma 7. S1 8. S2 9. S3

Pekerjaan dan
: 1. Tdk Bekerja
Penghasilan Ayah
2. Petani Rp.

3. Buruh Rp.

4.PNS/TNI/POLRI (coret yg tdk perlu) Rp.

5. Guru PNS Rp.

6. Karyawan Swasta/Non-PNS Rp.

7. Pensiunan Rp.

8. Wiraswasta Rp.

9. Lainnya Rp.

10. Meninggal Dunia

Nomor HP :

IBU
NIK :

Nama :

Tanggal Lahir : format: tgl-bln-thn

Pendidikan Ibu : 1. Tdk Sekolah 2. TK/PAUD 3. SD 4. SMP/SLTP 5. SMA/SLTA 6. Diploma 7. S1 8. S2 9. S3

Pekerjaan dan
: 1. Tdk Bekerja
Penghasilan Ibu
2. Petani Rp.

3. Buruh Rp.

4.PNS/TNI/POLRI (coret yg tdk perlu) Rp.

5. Guru PNS Rp.

6. Karyawan Swasta/Non-PNS Rp.

7. Pensiunan Rp.

8. Wiraswasta Rp.

9. Lainnya Rp.
10. Meninggal Dunia

Nomor HP :
 WALI
NIK :

Nama :

Tanggal Lahir : format: tgl-bln-thn

Pendidikan Wali : 1. Tdk Sekolah 2. TK/PAUD 3. SD 4. SMP/SLTP 5. SMA/SLTA 6. Diploma 7. S1 8. S2 9. S3

Pekerjaan dan
: 1. Tdk Bekerja
Penghasilan Wali
2. Petani Rp.

3. Buruh Rp.

4.PNS/TNI/POLRI (coret yg tdk perlu) Rp.

5. Guru PNS Rp.

6. Karyawan Swasta/Non-PNS Rp.

7. Pensiunan Rp.

8. Wiraswasta Rp.

9. Lainnya Rp.
10. Meninggal Dunia

Nomor HP :

III. DATA ASET ORANG TUA

A. Aset
Luas Tanah : M²
Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)
Tanah
:

Bangunan : M²
Tahun Perolehan
:
Bangunan
Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)
Rumah
:

Jenis Kendaraan : 1. Roda dua 2. Roda Empat

Tahun Perolehan
:
Kendaraan

Jumlah Hewan : 1. Babi 2. Sapi 3. Kambing 4. Kerbau 5. Kuda 6. Ayam

Jumlah Tanaman : 1. Jati 2. Kelapa 3. Pisang 4. Advokat 5. Sirih 6. Jeruk

Sumber Penerangan : 1. PLN 2. Genset 3. Lampu Sehen 4. Lainnya

Batas daya (VA) : VA

Sumber Air : 1. PDAM 2. Sumur 3. Sungai 4. Lainnya

 B. Tanggungan Orang Tua
Jumlah Anggota
: orang
Keluarga

Jumlah Kakak : orang

Jumlah Adik : orang

Jumlah Anak Sekolah : orang

Pengeluaran Per Bulan : Rp.

C. Hutang Piutang
Jumlah Hutang : Rp.

Jumlah Cicilan /bulan : Rp.

Jumlah Piutang : Rp.

D. Usaha Lainnya : Kios Toko Lainnya :

Kefamenanu, .............................2019

Calon Mahasiswa, Mengetahui Orang Tua/Wali,

.................................................. ..................................................