KUESIONER SURVEI MASYARAKAT PARTISIPASI DEMOKRASI 2023

Nomor Kuesioner

Tanggal Wawancara (dd.mm.yyyy)

Nama enumerator

Selamat pagi/siang/sore,

Kami dari ________________ sedang melakukan penelitian mengenai Partisipasi Demokrasi di Indonesia. Dalam
pelaksanaan pengumpulan data melalui survei masyarakat ini kamihendak mengetahui pengalaman dan
pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara/i terkait isu-isu sosial dan demokrasi. Untuk keperluan tersebut, kami memohon
bantuan Bapak/Ibu/Saudara/i menjawab kuesioner ini. Kuesioner ini terdiri dari beberapa bagian yang terdiri dari
sejumlah pertanyaan atau pernyataan pada tiap-tiap bagian. Kami mohon agar Bapak/Ibu/Saudara/i menjawab
seluruh pertanyaan di bawah ini sampai selesai. Atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i kami sampaikan banyak
terima kasih.

Hormat kami,

1
A. DATA DEMOGRAFIS

A1 Nama/Inisial Responden

A2 Kota/Kabupaten

A3 Kecamatan

A4 Kelurahan

A5 Waktu Wawancara [A4a] Dimulai pukul: ……:…………[A4b] Selesai pukul: ……:………

A6 Nomor telepon

A7 Usia ……tahun

A8 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan

A9 Pendidikan terakhir yang 1. Tidak sekolah 6. Sarjana

ditamatkan 2. SD/sederajat 7. Magister
3. SMP/sederajat 8. Doktor
*pilih 1 yang paling sesuai 4. SMA/sederajat 9. Lainnya: ______A8b
5. Diploma
A10 Pekerjaan utama saat ini 1. Ibu rumah tangga 10. Warung/pedagang kaki lima
*pilih 1 yang paling sesuai 2. Petani 11. Menganggur
3. Peternak 12. Wiraswasta, pengusaha
4. Nelayan 13. Pegawai negeri/swasta
5. Buruh/pekerja kasar/kuli 14. Guru/dosen
6. Kerja tidak tetap/freelance 15. Profesional
7. Sopir/taksi online 16. Masih sekolah/kuliah
8. Ojek/ojek online 17. Lainnya: …..
9. Keamanan
A11 Total 1. Tidak ada penghasilan pribadi 6. Rp 3.000.001 – Rp
penghasilan/pendapatan 2. ≤ Rp 500.000 4.500.000
bersih per bulan saat ini dari 3. Rp 500.001 – Rp 1.000.000 7. Rp 4.500.001 – Rp
Semua uang/pendapatan 5.500.000
yang Bapak/Ibu dapatkan 4. Rp 1.000.001 – Rp 1.500.000 8. Rp 5.500.001 – Rp.
dari berbagai sumber dalam 7.500.000
5. Rp 1.500.001 – Rp 3.000.000 9. > Rp 7.500.000
satu bulan

A12 Total pengeluaran RUTIN per bulan saat ini 1. ≤ Rp 500.000

2. Rp 500.001 – Rp 1.000.000
*uang yang Bapak/Ibu keluarkan untuk 3. Rp 1.000.001 – Rp 1.500.000
kebutuhan rutin kebutuhan sehari-hari: makan, 4. Rp 1.500.001 – Rp 3.000.000
minum, listrik, air, transportasi, komunikasi 5. Rp 3.000.001 – Rp 4.500.000
6. Rp 4.500.001 – Rp 5.500.000
7. Rp 5.500.001 – Rp. 7.500.000
8. > Rp 7.500.000

A13 Apa saja kendaraan yang ada dalam rumah tangga 1. Motor
Bapak/Ibu/dimiliki oleh orang yang tinggal satu 2. Mobil
rumah/KK 3. Motor dan Mobil
4. Tidak ada
A14 Status perkawinan saat ini 1. Tidak kawin
2. Kawin (yang tercatat negara, bukan pernikahan siri/bawah
tangan)

2
 * apabila ada lebih dari satu 3. Kawin lainnya (pernikahan siri, adat, yang tidak dicatat oleh
istri, maka catat perkawinan negara)
pertama 4. Cerai hidup (tercatat negara)
5. Cerai hidup (secara agama, adat, yang tidak dicatat oleh
*tercatat negara ada buku negara)
nikah 6. Cerai mati

A15 Agama/kepercayaan 1. Islam 6. Kong Hu Cu

2. Kristen Katolik 7. Sunda Wiwitan
3. Kristen Protestan 8. Kejawen
4. Hindu 9. Lainnya: …………
5. Budha

A16 Bagaimana 1. Tidak taat/ sebatas KTP

Bapak/Ibu 2. Kurang taat/hanya merayakan hari besar keagamaan saja
menjalankan 3. Cukup taat, menjalankan ritual keagamaan
praktek agama 4. Taat, menjalankan semua ritual
5. Sangat taat, menjalankan seluruh ritual dan melakukan kegiatan tambahan

A17 Suku/Etnis 1. Ambon 8. Dayak 15. Makassar 22. Campuran

2. Bali 9. Cirebon 16. Minahasa beberapa
3. Batak 10. Gorontalo 17. Minangkabau suku
4. Banjar 11. Jambi 18. Melayu 23. Lainnya:
*pilih 1 yang
5. Banten 12. Jawa 19. Papua …
paling sesuai 6. Betawi 13. Lampung 20. Sunda
7. Bugis 14. Madura 21. Tionghoa

A18 Bahasa yang digunakan A. Bahasa Indonesia

dalam percakapan sehari- B. Bahasa daerah, sebutkan _______ A18b
hari C. Bahasa asing, sebutkan _________ A18c
D. Bahasa Isyarat
E. Lainnya _________ A18d
*Pilih semua yang sesuai

B. RIWAYAT PARTISIPASI PEMILU

B. RIWAYAT PARTISIPASI PEMILU

B1 Pada Pemilu tahun berapa saja 1 Pemilu 1999

Bapak/Ibu ikut menggunakan hak pilih 2 Pemilu 2004
3 Pemilu 2009
*Pilih lebih dari 1 jawaban
4 Pemilu 2014
5 Pemilu 2019
6 Baru punya hak pilih untuk Pemilu 2024
7 Tidak pernah menggunakan hak pilih

B2 Pada Pemilu 2019, pasangan mana yang 1 Joko Widodo – Maaruf Amin
Bapak/Ibu pilih? 2 Prabowo Subioanto – Sandiaga Uno
3 Tidak menggunakan hak pilih
*pilih 1 jawaban
4 Belum punya hak pilih
5 Tidak jawab

B3 Bagaimana perasaan Bapak/Ibu 1 Sangat tidak puas

sekarang terhadap calon presiden/wakil 2 Tidak puas

3
 presiden yang Bapak/Ibu pilih pada 3 Kurang puas
pemilu terkhir (tahun ….) 4 Agak puas
5 Puas
6 Sangat Puas
7 Tidak jawab

B4 Jika Bapak/Ibu menggunakan hak pilih pada Pemilu DPR RI Tahun 2019, mohon sebutkan partai atau
calon dari partai mana yang Bapak/Ibu pilih?

………………………………………………………………………….

B5 Jika Bapak/Ibu menggunakan hak pilih untuk Pemilu DPRD RI Tahun 2019, mohon sebutkan partai
atau calon dari partai mana yang Bapak/Ibu pilih?

……………………………………………………………………………………………………………

B6 Dalam menentukan pilihan politik, 1. 100% Partai Politik

mana yang lebih penting bagi 2. 75% Partai Politik, 25% kandiat/tokoh
Bapak/Ibu, Partai Politiknya, atau 3. 50% Partai Politik, 50% kandidat/tokoh
Kandidatnya 4. 75% Kandidat/tokoh, 25% Partai Politik
*pilih satu yang paling sesuai 5. 100% kandidatnya/tokoh

B7 Di dalam menentukan pilihan politik di
pemilihan umum, siapa yang biasanya
menjadi rujukan utama Bapak/Ibu agar
merasa yakin untuk menentukan
pilihan:
*pilih 1 yang paling sesuai
1 Anggota keluarga (suami/stri, orang tua, anak, saudara)
2 Warga di lingkungan sekitar tempat tinggal
3 Tokoh yang saya hormati (ulama, pendeta,
cendikiawan)
4 Teman di komunitas/hobby
5 Arahan di rganisasi sosial di mana saya bergabung
6 Teman-teman dekat/teman kerja
7 Saya mandiri menentukan sendiri pilihan politik

1 2 3 4 5 88
Sangat tidak Tidak Biasa saja Membantu Sangat Tidak tahu
membantu membantu membantu
C Menurut Bapak/Ibu, manakah sumber informasi yang efektif membantu Jawaban
meyakinkan pilihan politik dalam pemilu
c1 Spanduk/baliho
c2 Diskusi publik
c3 Media cetak (koran, majalah)
c4 Berita online (detik.com,Kompas.com, tempo dan lain-lain)
c5 Kunjungan relawan/tim sukses
c6 Tatap muka dengan kandidat
c7 Youtube
c8 Instagram
c9 Tiktok
c10 Facebook
c11 Radio

D. SOSIALISASI

D1. Dalam 1 bulan terakhir, partai/calon dari partai mana saja yang pernah Bapak/Ibu lihat gambarnya
melalui spanduk/baliho/stiker *bisa lebih dari 1 pilihan
D2. Dalam 1 bulan terakhir, partai atau calon dari partai mana saja yang pernah Bapak/Ibu lihat gambarnya
melalui berita online *bisa lebih dari 1 pilhan
D3. Dalam 1 bulan terakhir, partai atau calon dari partai mana saja yang pernah Bapak/Ibu lihat infonya
melalui televisi [jawaban bisa lebih dari satu]

4
 D4. Dalam 1 bulan terakhir, partai atau calon dari partai mana saja yang pernah Bapak/Ibu lihat gambarnya
melalui media sosial seperti WhatsApp, Instagram, twitter, youtube, TikTok dll [jawaban bisa lebih dari
satu]
D5. Dalam 1 bulan terakhir, simpatisan/tim sukses/relawan partai atau calon dari partai mana yang pernah
mendatangi/bertemu dengan Bapak/Ibu [jawaban bisa lebih dari satu]
D6. Dalam 1 bulan terakhir, kandidat dari partai mana yang pernah tatap muka dengan Bapak/Ibu
[jawaban bisa lebih dari satu]

*Centang/silang pada kolom yang terjawab

Nama Partai Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban

D1 D2 D3 D4 D5 D6
1. Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)
2. Partai Gerindra
3. PDI Perjuangan
4. Partai GOLKAR
5. Partai NasDem
6. Partai Buruh
7. Partai Gelora
8. Partai Keadilan Sejahtera (PKS)
9. Partai Kebangkitan Nusantara
10. Partai Hanura
11. Partai Garuda
12. Partai Amanat Nasional (PAN)
13. Partai Bulan Bintang (PBB)
14. Partai DEMOKRAT
15. Partai Solidaritas Indonesia (PSI)
16. Partai PERINDO
17. Partai Persatuan Pembangunan (PPP)
18. Partai Ummat

D7 Bayangkan partai politik yang ada di Indonesia. Ingat-ingat kembali pengetahuan Bapak/Ibu terhadap
partai politik, kemudian berikan jawaban untuk pertanyaan berikut
Sejauh mana Bapak/Ibu Percaya bahwa Partai Politik berikut ini akan membawa kebaikan untuk
daerah Bapak/Ibu dan masyarakatnya. (Berikan jawaban dari 0– 100)
Keterangan:
0-20 = tidak percaya sama sekali
21-40 = kurang percaya
41-60 = biasa saja/antara percaya dan tidak percaya
61-80 = cukup percaya
81-100 = Percaya
999 = Tidak tahu partai politik ini

No Partai Jawaban No Partai Jawaban No Partai Jawaban

1 PKB 7 Gelora 13 PBB
2 Gerindra 8 PKS 14 Demokrat
3 PDIP 9 PKN 15 PSI
4 Golkar 10 Hanura 16 Perindo
5 NASDEM 11 Garuda 17 PPP
6 Buruh 12 PAN 18 Ummat

5
 F. PENGENALAN KANDIDAT

F1a Apakah Bapak/Ibu tahu calon anggota DPR RI 2024 yang akan mewakili kota/kabupaten Bapak/Ibu?

tahu / tidak tahu

F1b Jika menjawab “Tahu”, tolong sebutkan nama dan dari partai mana calon anggota DPR tersebut:

1. …………………………………
2. ………………………………….
3. …………………………………..
4. ……………………………………
5. ……………………………………….

Berikut ini adalah sebagian nama-nama yang muncul sebagai calon DPR RI 2024 mewakili daerah
peimilihan RIAU. Pertama, berikan penilaian sejauh mana Bapak/Ibu mengenal calon itu. Kemudian
bayangkan tiap calon, dan berikan penilaian sejauh mana Bapak/Ibu menyukai calon tersebut, serta
sejauh mana menurut Bapak/Ibu calon itu peduli dengan daerah Bapak/Ibu dan warganya.
F2. Apakah Bapak/Ibu tahu/mengenali nama/wajah berikut ini: [Tunjukkan Kartu Kandidat]
*Pilih satu yang paling utama,isikan di kolom jawaban F2
a. Tidak pernah/baru dengar saat wawancara ini. h. Pernah melihat di tempat umum (pasar, mall, di
b. Melihat di TV/mendengar di Radio jalan)
c. Melihat/Membaca dari sosial media (FB, i. Melihat di acara sosial (baksos, keagamaan,
Instagram, Twitter, Youtube,TikTok) olahraga)
d. Baca di koran/majalah j. Pernah bertemu langsung (salaman, berbincang,
e. Lihat spanduk/selebaran foto)
f. Tahu dari WA/WA Group k. Tahu dia siapa
g. Dibicarakan di warung/resto/cafe (posisinya/pekerjaannya/aktivitasnya)
l. Mengenal langsung secara pribadi

F3. Dengan hanya melihat foto yang ada, bagaimana kesan perasaan Bapak/Ibu akan calon legislatif
tersebut? [Tunjukkan kartu kandidat]
*isi angka antara 0-100 pada kolom jawaban E3
(jawaban antara 0 – 100)
0-20 = tidak suka/tidak percaya
21-40 = kurang suka/tidak terlalu percaya
41-60 = biasa saja/ tidak benci tapi tidak suka juga
61-80 = agak suka/cukup percaya
81-100 = Suka/percaya (angka 100 berarti benar2 suka dan percaya)

F4. Dengan hanya melihat foto yang ada, bagaimana kesan emosi Bapak/Ibu akan calon legislatif tersebut?
[Tunjukkan kartu kandidat] *isi angka pilihan pada kolom jawaban F4
1. Senang 9. Marah
2. Bahagia 10. Geram
3. Bangga 11. Kesal
4. Terpukau 12. Kecewa
5. Puas 13. Benci
6. Optimis/memberi harapan 14. Jijik
7. Kagum 15. Malu
8. Bersyukur 16. Sedih

6
 F5a. Dengan hanya melihat foto yang ada, 1. Adil
bagaimana kesan Bapak/Ibu akan kemungkinan 2. Peduli
adanya karakter positif pada calon legislatif 3. Setia
tersebut? [Tunjukkan kartu kandidat] 4. Patuh/hormat/sopan
*isi angka pilihan pada kolom jawaban F5a 5. Relijius
6. Tegas
7. Santun/rendah hati
F5b. Dengan hanya melihat foto yang ada, 1. Curang/tidak adil
bagaimana kesan Bapak/Ibu akan kemungkinan 2. Tidak peduli
adanya karakter negatif pada calon legislatif 3. Tidak setia
tersebut? [Tunjukkan kartu kandidat] 4.Tidak patuh/tidak menghormati
*isi angka pilihan pada kolom jawaban F5b 5. Sombong
6. Sembarangan/tidak hati-hati

Nama Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban

(F2) (F3) (F4) (F5a) (F5b)
1. Abdul Wahid (PKB)
2. Triana K Tandjung
(GOLKAR)
3. Marsiaman Saragih (PDIP)
4. Syahrul Aidi Maazat (PKS)
5. H. Nurzahedi alias Eddy
Tandjung (Geridra)
6. M. Nasir (Demokrat)
7. Mohamad Idris Laena
(Gokar)
8. M. Kapitra Ampera

F6. Berdasarkan kesan Bapak/Ibu di atas, jika saat ini Bapak/Ibu diminta untuk memilih salah satu dari nama-
nama tersebut, pilihan Bapak/Ibu jatuh pada No/Nama: …………………………… (jika belum punya pilihan
langsung ke bagian G)

F7. Seberapa besar kemungkinan Bapak/Ibu mengubah pilihan terhadap caleg tersebut?

1. Sangat besar kemungkinannya

2. Cukup besar kemungkinannya
3. Kecil kemungkinananya
4. Sangat kecil/hampir tidak mungkin
5. Tidak tahu/tidak jawab

G. PRESIDEN & WAKIL PRESIDEN

No. Pertanyaan Pilihan

g1 Jika pemilihan presiden diadakan 1. Anies Baswedan – Muhaimin Iskandar
sekarang, calon pasangan mana 2. Ganjar Pranowo – Mahfud MD
yang akan Bapak/Ibu pilih? 3. Prabowo Subianto – Gibran Rakabuming Saka
4. Tidak akan memilih ketiganya
*pilih 1 jawaban 5. Belum menentukan /tidak tahu

g2 Seberapa besar kemungkinan 1. Sangat besar kemungkinannya

Bapak/Ibu mengubah pilhan 2. Cukup besar kemungkinannya
tersebut? 3. Kecil kemungkinananya
4. Sangat kecil/hampir tidak mungkin
*pilih 1 jawaban 5. Tidak tahu/tidak jawab

7
g3 Jika cukup atau sangat besar 1. Melihat program-program yang ditawarkan
kemungkinannya, apa alasan 2. Tergantung pilhan keluarga/orang2 terdekat
utama yang bisa membuat 3. Melihat arah survey/dukungan masyarakat nantinya
Bapak/Ibu mengubah pilihan? 4. Tergantung calon/timses/relawan yang datang nanti
5. Menunggu pendapat dari tokoh (ulama, tokoh agama,
tokoh adat, tokoh daerah, dll)
6. Melihat kegiatan kampanye, debat kandidat dan lain lain
*pilih 1 jawaban 7. Lainnya, sebutkan:
8. Tidak tahu/jawab

g4 Diantara sifat kepemimpinan 1. Jujur/bisa dipercaya

berikut, menurut Bapak/Ibu mana
yang paling penting yang harus
dimiliki oleh seorang calon
pemimpin?
2. Perhatian pada rakyat
3. Berpengalaman dalam politik/pemerintahan
4. Tegas
5. Pintar/Pendidikan bagus
6. Berwibawa
7. Berjiwa besat
8. Relijius/taat beragama
9. Memiliki kesamaan agama/suku/asal daerah dengan
Bapak/Ibu
10. Tidak tahu/jawab

H. KEKHAWATIRAN UMUM
Bayangkan kondisi Bapak/Ibu sekarang ini, dan ingat-ingat apa saja hal-hal yang menjadi beban pikiran
Bapak/Ibu. Kemudian berikan jawaban untuk pertanyaan berikut ini dengan menggunakan pilihan jawaban
berikut
Pilihan jawaban
1 2 3 4 5 6
Tidak Kurang Kadang Terpikirkan/ hal Sering Slalu
terpikirkan/buka terpikirkan/terlinta terpikirkan/ yang terpikirkan/ terpikirkan/ha
n beban pikiran s satu-dua kali kadang mengkhawatirka hal yang l yang sangat
sama sekali menjadi n sering saya saya
sumber khawatirka khawatirkan
kekhawatira n
n

No Masalah Jawaban
h1 Memenuhi kebutuhan hidup/ kebutuhan untuk belanja bulanan
h2 Sulitnya mendapatkan pekerjaan
h3 Biaya pendidikan anak/anggota keluarga lainnya
h4 Biaya pendidikan diri sendiri
h5 Membayar Cicilan rumah
h6 Membayar kontrak/sewa rumah
h7 Membayar hutang-hutang/pinjaman ke orang
h8 Kebutuhan anak saya yang masih bayi
h9 Biaya pernikahan (untuk diri sendiri/anak)
h10 Biaya pengobatan (untuk diri sendiri/anak/orangtua/anggota keluarga lainnya)
h11 Membayar cicilan motor
h12 Membayar cicilan rumah
h13 Membayar tabungan haji/menabung untuk biaya haji (saya/anggota keluarga)
h14 Banyaknya peredaran obat-obatan dan narkotika di lingkungan saya/Kota Medan
h15 Lainnya 1 (tuliskan)

8
 I. MASALAH DI LINGKUNGAN SEKITAR
Bayangkan kondisi di sekitar tempat tinggal Bapak/Ibu sekarang ini, dan ingat-ingat apa saja hal-hal apa saja
yang terjadi, dan apakah hal itu membuat Bapak/Ibu kesal/menjadi masalah. Kemudian berikan jawaban untuk
pertanyaan berikut ini dengan menggunakan pilihan jawaban berikut
Pilihan jawaban
1 2 3 4 5 6
Tidak Sedikit/jarang Kadang terjadi/ Cukup rutin Sering terjadi/ Selalu
terjadi/tidak terjadi /tidak kadang menjadi terjadi/ hal hal yang terjadi/hal
menjadi masalah terlalu menjadi sumber masalah yang menjadi sering yang sangat
masalah masalah menjadi menjadi
masalah masalah

No Masalah Jawaban
i1 Aliran listrik untuk rumah tangga sering padam
i2 Saluran air bersih untuk rumahtangga sering mati
i3 Kalau hujan banjir/saluran air tersumbat
i4 Jalanan di sekitra tempat tinggal rusak/berlubang (sudah lama rusak tidak diperbaiki)
i5 Daerah tempat tinggal kotor/kumuh, tidak ada tempat/fasilitas pembuangan sampah yang baik
i6 Udara disekitar tempta tinggal bau/berpolusi
i7 Suasanan di sekitar tempat tinggal bising (dekat jalan, dekat pabrik dll)
i8 Lingkungan sekitar tempat tinggal tidak aman (copet, begal, pelecehan seksual, prostitusi,
pengedar obat, dll)
i9 Akses internet buruk (tidak ada akses/sering putus)
i10 Sinyal HP susah (tidak ada akses/sering putus)
i11 Akses transportasi umum sulit/jauh
i12 Tidak ada/kurang tempat bermain untuk anak (tidak ada taman, lapangan)
i13 Tidak ada/kurang fasilitas olahraga
i14 Tidak ada/kurang fasilitas keagamaan/ibadah
i15 Jauh ke fasilitas kesehatan (puskesmas/klinik/RS)

J. KONDISI DAERAH
Bayangkan kondisi di kota/kabupaten sekarang ini, dan ingat-ingat apa saja hal-hal yang membuat
Bapak/Ibu kesal/menjadi masalah. Kemudian berikan jawaban untuk pertanyaan berikut ini dengan
menggunakan pilihan jawaban berikut
Pilihan jawaban
1 2 3 4 5 6
Bukan Tidak terlalu Kadang Cukup Menjadi Sangat menjadi
masalah/tidak menjadi menjadi menjadi masalah/membuat masalah/membuat
membuat kesal masalah/ masalah/ masalah/ kesal sangat kesal
tidak terlalu kadang cukup
membuat membuat membuat
kesal kesal kesal

No Masalah Jawaban
j1 Politisi yang korupsi
j2 Kondisi jalanan - macet
j3 Kondisi Jalanan - rusak
j4 Fasilitas transportasi umum
j5 Kondisi tempat Ibadah
j6 Ketersediaan tempat hiburan keluarga (restoran, bioskop, mall, musium)
J7 Ketersediaan tempat hiburan untuk anak muda (kafe, tempat berkumpul dll)
j8 Ketersediaan Pusat perbelanjaan
j9 Fasilitas Kesehatan (RS, Puskesmas)
j10 Fasilitas Saluran air (gorong-gorong)
j11 Kondisi/ketersediaan fasilitas untuk pejalan kaki
j12 Kondisi/ketersediaan fasiltias kesehatan
j13 Kondisi/ketersediaan fasiltias kesehatan

9
 j14 Kondisi/ketersediaan fasilitas keagamaan/ibadah
j15 Kondisi/ketersediaan fasilitas bermain untuk anak (taman, dll)
j16 Kondisi/ketersediaan fasilitas olahraga untuk warga
j17 Kondisi/ketersediaan pasar tradisional
j18 Tingkat kriminalitas
j19 Ketersediaan lapangan pekerjaan
j20 Lainnya (tuliskan)
j21. Tuliskan satu hal/kondisi yang paling membuat Bapak/Ibu kesal tentang daerah Bapak/Ibu dan ingin
segera diselesaikan/dibereskan…

K. AKTIVITAS
No Kegiatan
k1 Pada hari sabtu/minggu kemana Bapak/Ibu biasanya pergi bersama keluarga untuk rekreasi/yang biasa
Bapak/Ibu lakukan bersama keluarga (tuliskan nama tempatnya/kegiatannya)

k2 Apakah ada acara/event/pertandingan olahraga rutin di tempat Bapak/Ibu tinggal (tuliskan nama
kegiatannya)

k3 Apakah ada acara kegiatan agama rutin di tempat Bapak/Ibu tinggal (tuliskan nama kegiatannya)

k4 Di mana biasanya para Ibu/Istri belanja bulanan (tuliskan nama tempatnya)

k5 Apa yang selama ini Bapak/Ibu inginkan ada di/dilakukan di lingkungan sekitar Bapak/Ibu, tapi belum
ada/terlaksana (tuliskan rinci)

k6 Apa yang selama ini Bapak/Ibu inginkan ada di/dilakukan di Kota/Kabupaten tapi belum
ada/terlaksana (tuliskan rinci)

I.. KONSUMSI MEDIA

Kolom 1. Seberapa sering Bapak/Ibu Kolom 2.
…. Jam berapa Bapak/Ibu pertama
1. Tidak pernah kali…
2. Beberapa kali sebulan
3. Beberapa kali seminggu Gunakan sistem 24 jam (1-24)
4. Tiap hari
5. Beberapa kali tiap hari
88 = tidak terkoneksi internet/ tidak
langganan koran/tidak ada koneksi TV
Kolom 1 Kolom 2
L1 Menonton TV
L2 Mendengarkan
Radio
L3 Membaca koran
L4 Buka Facebook
L5 Buka Instagram
L6 Buka Twitter
L7 Buka Youtube
L8 Buka TikTok
L9 Buka portal berita
Online
L10 Blog
opini/informasi

10
TERIMA KASIH

11