Formulir Pendirian Madrasah

Calon Madrasah :
Nama Kontak :
Telepon Kontak :
Email Kontak :

Kelengkapan Dokumen

1. Surat Permohonan Pendirian Madrasah ( PM-01 ) Ada Tidak

2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan Bermaterai 6000 ( PM-03 )

3. Dokumen Studi Kelayakan ( PM-04 )

4. Fotokopi Sah Akte Notaris Penyelenggara

5. Fotokopi Sah 5K Struktur Organisasi & Susunan Pengurus

6. Fotokopi Sah KTP Pengurus

7. Fotokopi Sah AD/ART Calon Penyelenggara

8. Fotokopi SK Struktur Manajemen dan Personalia Calon Madrasah

9. Fotokopi Dokumen Kurikulum Madrasah

10. Fotokopi Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah Yang

Dilengkapi Dengan Master Plan Pengembangan Madrasah
1. Data Umum
1.1.Identitas
1. Jenjaang :
2. Nama Madrasah :
3. No Telepon :
4. Alamat :

5. Propinsi :
6. Kabupaten / Kota :
7. Kecamatan :
8. Desa / kelurahan :
9. Kode Pos :
10. Web Site :
11. Email :
12. Penyelenggara Madrasah : Org. Keagamaan Yayasan Perorangan
13. Nama Organisasi Afiliasi : Al-Khariat Al-Washilah DDI GUPPI Hidayatullah
Mathaul Anwar Muhammadiyah NU KW Persis
Perb PUI ....... Lainnya
14. Jika Lainnya (Sebutkan) :
15. Di Lingkungan Ponpes : Ya Tidak
16. Jika Ya Sebutkan :

1.2. Lokasi

1. Kondisi Geografi : Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi

2. Potensi Wilayah : Pertanian Perikanan Perkebunan/Kehutanan Pertambangan
Industri Pariwisata Perdagangan Lainnya
3. Jika Lainnya (Sebutkan) :
4. Jenis Wilayah : Perkotaan Pedesaan Terpencil
Perbedaan Negara Lain
5. Letak Madrasah Ke :
5.1. Ibukota Propinsi : <1km 1-10km 11-20km 21-40km 40km
5.2. Kantor kab. / Kota : <1km 1-10km 11-20km 21-40km 40km
5.3. Kantor Kecamatan : <1km 1-10km 11-20km 21-40km 40km
5.4. Kanwil Kemenag : <1km 1-10km 11-20km 21-40km 40km
5.5. Kantor Kemenag Kab. / kota : <1km 1-10km 11-20km 21-40km 40km
5.6. Madrasah Stingkat Terdekat : <1km 1-10km 11-20km 21-40km 40km
5.7. Sekolah Setingkat Terdekat : <1km 1-10km 11-20km 21-40km 40km
6. Titik Koordinat GPS :
6.1. Lantitude :
6.2. Lantitude :

2. Organisasi Pengelola Madrasah

2.1. Identitas

1. Jenjaang :
2. NPWP :
3. No Telepon :
4. Alamat :

5. Propinsi :
6. Kabupaten / Kota :
7. Kecamatan :
8. Desa / kelurahan :
9. Kode Pos :
10. Web Site :
11. Email :
12. No.SK KemenkumHam :
13. Tgl.SK Lembaga :
14. Nomor Rekening Bank :
15. Nama Bank :
 16. Atas Nama Rekening Bank :

2.2. Pengurus
No Nama Jabatan No Telp. No. KTP Alamat
1
2
3
4
5

3. Pendidik Dan Tenaga Kependidikan

3.1. Guru
No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Guru kelas/ Sesuai
Lulusan Mata Pelajaran Bidang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

3.2. Tenaga Kependidikan

No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Jabatan/Fungsi Sesuai
Lulusan Bidang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 11
12
13
14
15

4. Sarana Dan Prasarana

4.1. Luas Tanah
Luas Tanah Seluruhnya :

4.2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan 4.3. Luas Tanah Berdasar Kegunaan Lahan
Sumber Tanah Milik Luas (m²) Penggunaan Lahan Luas (m²)
Bersertifikat Tidak 1. Bangunan
Bersertifikat
1. Pemerintah 1000 80 4.4. 2. Lapangan Olahraga
Sarana Jumlah Total 3. Kebun
2. Mandiri / Beli Sendiri
1. / Meja 4. Dipakai Lainnya
3. Wakaf / Sumbang HibahSiswa
2. Kursi Siswa 5. Belum Digunakan
4. Pinjam / Sewa
3. Papan Tulis 1000 Total
Total 80
4. Meja Pengajar 1080 Jumlah Bangunan Gedung / Ruangan 4.5.
Sarana 5. Kursi Pengajar Ruang Kelas
Ruangan 6. Lemari Pengajar Jumlah
7. Tempat Sampah Ruangan 4.6. Koleksi Buku Perpustakaan
1. Ruang Kelas
Buku Jumlah
2. Ruang Keb. Madrasah 1. Bahan Ajar Pegangan Guru
3. Ruang Guru 2. Buku Pengayaan
4. Ruang Tata Usaha 3. Referensi
5. Lab IPA
6. Lab Komputer
7. Lab Bahasa
8. Perpustakaan
9. Ruang Keterampilan 4.7. Media Pembelajaran 4.8. Media
10. Ruang Kesenian Pembelajaran
11. Ruang BKSarana Jumlah Sarana Jumlah
Alat PeragaUKS
12. Ruang Edukatif Dalam Ruangan (RA) Alat Peraga IPA Dan Bahannya
1.
13. Balok Bangunan
Koperasi 1. Model Kerangka Manusia
2.
14. Aula Kostruksi
Mainan 2. Model Tubuh Manusia
3.
15. Permainan Palu
Mushola / Masjid 3. Bola Dunia/Globe
4. Rumah
16. Menara Dinas
Gelang 4. Contoh Peralatan Optik
5. Kotak
17. Kantin Menara 5. Kit Eksperimen Dasar IPA
6.
18. Alat Pertukangan
WC Guru Alat Labolatorium Multimedia
7. 1. Komputer Multimedia
19. WC Murid . . . . . .
Permainan
Alat Peraga Edukatif Dalam Ruangan (RA) 2. Proyektor LCD
1. Papan Seluncur 3. CD/DVD Pembelajaran
2. Papan Jungkitan 1.9. Peralatan Labolatorium Produktif (MAK)
3. Ayunan 1. Peralatan Produktif Yang Sesuai
4. Papan . . . . . . .
Peralatan Penunjang Administrasi
Ruangan Jumlah
1. Mesin Ketik
2. Komputer
3. Pengeras Suara
4. Mesin Stensi
5. Foto Copy
6.
7. Kursi Dan meja
8. Printer