FORMULIR VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA PENERIMA BSM

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat :
:
Desa/Kel :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BLITAR
TAHUN 2014
 INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA MADRASAH
PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN TAHUN 2014

1. Data Umum
1.1. Identitas
1.Jenjang : * ## #N/A
2.Nama Madrasah :
3.No Telepon :
4.Alamat :

5.Provinsi : *
6.Kabupaten / Kota : *
7.Kecamatan :
8.Desa / Kelurahan :
9.RT :
10.RW :
11.Kode Pos :
12.Web site :
13.Email :
13.Akreditasi : tahun

1.2. Lokasi
1.Kondisi Geografi : Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi

2.Potensi Wilayah : Pertanian Perikanan Perkebunan/Kehutanan Pertambangan

Industri Pariwisata Perdagangan Lainnya

3.Jika Lainnya (Sebutkan) :

4.Jenis Wilayah : Perkotaan Transisi (Kota-Desa) Pedesaan Terpencil

Perbatasan Negara Lain

5.Jarak Madrasah Ke :
5.1.Ibukota Propinsi : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.2.Kantor Kab. / Kota : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.3.Kantor Kecamatan : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.4.Kanwil Kemenag : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.5.Kantor Kemenag Kab/Kota : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.6.Madrasah Setingkat Terdekat : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.7.Sekolah Setingkat Terdekat : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

6.Titik Koordinat GPS:

6.1. Lantitude
6.2.Lontitude

2. Persyaratan Teknis
A. Kurikulum
1. Dokumen Kurikulum Ada Tidak Ada

B. Jumlah Peserta Didik

1. Jumlah Peserta Didik
2. Jumlah Rombongan Belajar
C. Jumlah dan Prosentase Kualifikasi Pendidik dan Tenaga Kependidikan
1. Guru
Jenjang Guru Kelas /
No Nama Tgl Lahir L/P Sesuai Bidang
Lulusan Mata Pelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

2. Tenaga Kependidikan
Jenjang
No Nama Tgl Lahir L/P Jabatan / Fungsi Sesuai Bidang
Lulusan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

4. Sarana dan Prasarana

4.1. Luas Tanah
Luas tanah seluruhnya : m2

4.2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan 4.3. Luas Tanah Berdasar Kegunaan Lahan
Sumber Tanah Milik Luas (m2) Penggunaan Lahan Luas (m2)
Tidak
Bersertifikat 1. Bangunan
Bersertifikat
1. Pemerintah 2. Lapangan Olahraga
2. Mandiri / Beli Sendiri 3. Kebun
3. Wakaf/Sumbangan/Hiba 4. Dipakai Lainnya
4. Pinjam / Sewa 5. Belum Digunakan
Total ‐ ‐ Total ‐
‐
4.4. Jumlah Bangunan Gedung / Ruangan 4.5. Sarana Ruang Kelas
Jumlah
Ruangan Sarana Jumlah Total
Ruangan
1. Ruang Kelas 1. Meja Siswa
2. Ruang Kep. Madrasah 2. Kursi Siswa
3. Ruang Guru 3. Papan Tulis
4. Ruang Tata Usaha 4. Meja Pengajar
5. Lab. IPA 5. Kursi Pengajar
6. Lab. Komputer 6. Lemari Pengajar
7. Lab. Bahasa 7. Tempat Sampah
8. Perpustakaan
9. Ruang Keterampilan 4.6. Koleksi Buku Perpustakaan / Bahan Ajar
10. Ruang Kesenian Buku Jumlah
11. Ruang BK 1. Bahan Ajar (set)
12. Ruang UKS 2. Buku Pengayaan (judul)
13. Koperasi 3. Referensi (judul)
14. Aula
15. Mushalla / Masjid
16. Rumah Dinas
17. Kantin
18. WC Guru
 19. WC Murid
4.7. Media Pembelajaran 4.7. Media Pembelajaran
Sarana Jumlah Sarana Jumlah
Alat Peraga Edukatif Dalam Ruangan (RA)* Alat Peraga IPA dan bahannya(MI/MTs/MA)
1. Balok Bangunan 1. Model Kerangka Manusia
2. Mainan Konstruksi 2. Model Tubuh Manusia
3. Permainan Palu 3. Bola Dunia/Globe
4. Menara Gelang 4. Contoh Peralatan Optik
5. Kotak Menara 5. Kit eksperimen dasar IPA
6. Alat Pertukangan 6. Poster/carta IPA
7. Permainan Puzzle Alat Laboratorium
Alat Peraga Edukatif Luar Ruangan (RA)* 1. Lab. Fisika
1. Papan Seluncur 2. Lab. Biologi
2. Papan Jungkitan 3. Lab. Kimia
3. Ayunan 4. Lab. Komputer
4. Papan Titian 5. Lab. Bahasa
Peralatan Laboratorium Produktif (MAK)*
4.8. Peralatan Penunjang Administrasi 1. Peralatan produktif yg sesua
Ruangan Jumlah
1. Mesin Ketik
2. Komputer
3. Pengeras Suara
4. Mesin Stensil
5. Foto Copy
6. Faksimili
7. Kursi dan Meja
8. Printer

4.9. Lain‐lain
Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa informasi yang kami
sampaikan di atas adalah valid dan benar. Apabila terbukti informasi di atas tidak valid, maka kami siap menanggung
segala resiko hukum atas hal tersebut;

Petugas Kepala Madrasah

……………………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
 INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA SISWA
PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN TAHUN 2014

1. Identitas siswa
1 Nama :
2 Nomor Induk Siswa Madrasah :
3 Nomor Induk Siswa Nasional :
4 Nomor KPS/BSM/PKH/SKM desa :
5 Kelas :
6 Alamat :
7 Jumlah Saudara :
8 Hobby :
9 Jarak rumah ke madrasah : Km

2. Identitas Orang tua

1 Nama orang tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
2 Pekerjaan orang tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
3 Jumlah penghasilan perbulan :
a. Ayah :
b. Ibu :

Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguh
nya bahwa informasi yang disampaikan adalah valid dan benar.

Mengetahui Blitar, …………………………………

Kepala Madrasah Siswa penerima BSM

……………………………………………. …………………………………………