INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM

BIDANG PKLK DINAS DIKDA PROV. SULUT

TAHUN ANGGARAN 2022

I. Identitas Sekolah

Nama Sekolah : Jenjang Akreditasi :

NPSN. : Mutu Sekolah :
Alamat : Tahun didirikan :
Tahun beroperasi :
No. HP. Kepala Sekolah : E-mail :
Kelurahan / Kecamatan :
Luas Tanah : Alamat Yayasan :
Luas Seluruh Bangunan :
Status Bangunan : Nomor & Tanggal :
- Ijin Operasional

II. Rekening Atas Nama Sekolah :

BOS DAK
No.
No. Rekening
Rekening
Atas Nama Atas Nama
Bank Bank
Cabang Cabang

III. Ruangan yang dimiliki :

Kondis Kondisi Rusak Kondis Kondisi Rusak
No Jenis Ruangan Jumlah No Jenis Ruangan Jumlah
i Baik Ringan Sedang Berat i Baik Ringan Sedang Berat
1 R. Kelas 12 R. Kesenian
2 Perpustakaan 13 R. Tamu
R.
3 14 Ruang BK.
Keterampilan
4 Lab. IPA 15 Ruang UKS
5 Lab. Komputer 16 Ruang PMR
6 Lab. Bahasa 17 Ruang OSIS
7 Ruang Guru 18 KM/WC. Guru
8 Ruang TU. 19 KM/WC. Siswa
9 R. Kep. Sek. 20 Gudang
10 R. Wa.Kep.Sek 21 Dapur
11 R. Multimedia 22 Aula/GSG/RSG

III. Peralatan yang dimiliki :

No. Jenis Alat Ada/Tidak No. Jenis Alat Ada/Tidak
1. Alat Olahraga 5. Peraga Matematika
2. Peralatan Lab. IPA 6. Peraga IPS
3. Alat Kesenian 7. Buku Referensi
4. Peralatan TIK. 8. Peralatan Lab. Bahasa

IV . Apakah Sekolah mendapatkan bantuan DAK pada Tahun 2021 ? Tidak *), jika Ya, di isi Bantuan yang didapat
dan Usulan Bantuan tahun 2023
No. Bantuan Jumlah No. Usulan Bantuan 2023 Jumlah
1. Rehab Ruang Kelas ruang 7.
2. Ruang Kelas Baru ruang 8.
3. Sanitasi ruang 9.
4. ruang 10.
5. ruang 11.
6. ruang 12.

V. Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas

STATUS KESIAPAN
NO PROGRAM / KEGIATAN YA TIDAK
Pendidik, Tekdik dan Peserta sudah Vaksi 75-100 % dan terintegrasi pada
1
Aplikasi Peduli Lindungi
arthur-2022
 STATUS KESIAPAN
NO PROGRAM / KEGIATAN
Kepala Sekolah selalu memantau memperbaharui perkembangan informasi
2
tentang COVID - 19 di lingkungannya
Sekolah membentuk Tim Penanganan COVID-19 dengan SK Kepala Sekolah
3

4 TIM sekurang-kurangnya terdiri dari Kepala Sekolah, Ketua Komite, Kepala

Tata Usaha, Wakil Kepala Sekolah / Madrasah, Ketua Program Studi, Kepala
Bengkel, Pengurus UKS dan Wali Kelas.
5
Job Description Tim Penanganan COVID - 19 di Sekolah .

6 Kepala Sekolah bersama Tim Penangan COVID - 19, menyelenggarakan

pertemuan dalam rangan perumusan kesiapan penyelenggaraan kegiatan
pembelajaran tatap muka.
Kepala Sekolah bersama Tim COVID - 19 menyusun kebijakan protokol
7
kesehatan
Pengaturan fasilitas umum sekolah yang aman, misalnya pengaturan dengan
8 memberi tanda aman jaga jarak pada tempat duduk di taman, ruang kelas,
bengkel, laboratorium, di kantin, dll).

9 Melakukan rekayasa pencegahan penularan seperti pemasangan pembatas

atau tabir kaca/plastik pada setiap meja guru dan/atau siswa dan lain-lain.
Tersedianya sarana cuci tangan dengan sabun dan air mengalir di lingkungan
10 sekolah / madrasah dengan rasio 1 berbanding 40 siswa atau minimal setara
dengan jumlah rombongan belajar.
11 Terpasang poster edukasi cara mencuci tangan yang benar.

12 Tersedianya handsanitizer dengan konsentrasi alkohol minimal 70% di tempat-

tempat yang diperlukan (seperti pintu masuk, ruang kelas, toilet, dll)
Berfungsinya sirkulasi udara dan sirkulasi matahari di ruang kerja, ruang
13 kelas, laboratorium, perpustakaan dan bengkel.

14 Tersedianya dukungan UKS di sekolah

15 Terjalinnya kerjasama dengan Puskesmas / Dinas Kesehatan setempat
16 Tersedianya pengaturan pembagian kerja bagi guru dan tata usaha
yang dikategorikan sehat, dapat bekerja / belajar di sekolah / madrasah
Tersedianya pengaturan pembagian Jadwal Tatap Muka bagi guru
17
dan siswa yang dikategorikan sehat, dapat belajar di sekolah ,
paling banyak 6 JP/hari/ 45 Menit
Mengidentifikasi kesehatan guru dan tenaga kependidikan yang memenuhi
18 syarat kesehatan untuk dapat bekerja di sekolah

Mengidentifikasi kesehatan siswa yang memenuhi syarat kesehatan untuk

19
dapat belajar di sekolah/madrasah

20 Melakukan Sosialisasi langsung, sosialisasi virtual dan atau bentuk lainnya

terkait kebijakan dan protokol kesehatan pandemi COVID 19

Terpasangnya informasi pencegahan COVID - 19 di Sekolah

21

arthur-2022
 Melakukan Sosialisasi langsung, sosialisasi virtual dan atau bentuk lainnya
20
terkait kebijakan dan protokol kesehatan pandemi COVID 19

22 Sekolah / Madrasah mengatur waktu kegiatan belajar yang akan dilaksanakan

di sekolah, sesuai kondisi Pandemi Covid 19 sudah dinyatakan aman

VI. Pelaksanaan Ujian Sekolah

No KOMPONEN ADA TIDAK
1 Prosedur Operasional Standar Pelaksanaan Ujian Sekolah
SDLB/SMPLB/SMALB
2 SK Kepala Sekolah tentang Panitia Perlaksanna Ujian Sekolah
3 Jadwal Pelaksanaan Ujian
4 Tempat penyimpanan Naskah Soal
5 Pedoman Pemeriksaan Hasil Ujian/Penskoran
6 Pelaksanaan Ujian secara Tatap Muka siswa berjumlah : ........
7 Pelaksanaan Ujian secara Daring / Guru Keliling, siswa berjumlah : .......

VII. CATATAN PERMASALAHAN

……………………………………………………..
………………………………....................................................
……………………………………………………..………………………………..................................................
……………………………………………………..
………………………………....................................................
……………………………………………………..………………………………..................................................
VIII. KESIMPULAN
……………………………………………………..………………………………....................................................
…………………………………………………..………………………………..................................................
……………………………………………………..………………………………....................................................
…………………………………………………..………………………………..................................................

.............…….......... 2022

Petugas Monitoring, Kepala Sekolah

…………………………… ………………………………….
NIP NIP.

arthur-2022