FORMAT 1

DATA SARPRAS INDIVIDU SEKOLAH

PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2012

1 Nama Sekolah :

2 NPSN/NSS :

3 Status Sekolah : NEGERI SWASTA

4 Alamat Sekolah, Jalan/Desa/Kel. :

Kecamatan :

Kab/Kota :

5 Telp. Sekolah :

6 Website Sekolah :

7 Email Sekolah :

8 Nama Kepala Sekolah :

9 Telp HP :

10 Kepemilikan Bangunan

Luas Tanah :

Luas Bangunan :

Status Kepemilikan : HM Sekolah Milik Yayasan Sewa Pakai Lain-lain

11 Status Akreditasi Sekolah : A B C BELUM TERAKREDITASI

12 Kategori Sekolah : SPM SSN RSBI

13 Menerima R-BOS : YA / MULAI TAHUN : TIDAK

14 Melaksanakan MBS : YA TIDAK

15 Melaksanakan KTSP : YA TIDAK

16 Melaksanakan ISO : YA / MULAI TAHUN : v TIDAK

Jika YA : ISO Versi :

17 Memiliki Program Keahlian : PROGRAM KEAHLIAN TAHUN AKREDITASI

 1

18 Melaksanakan Business Center : YA TIDAK

Jika YA, jenis kegiatannya : 1

19 Melaksanakan Carrier Center : YA TIDAK

Jika YA, jenis kegiatannya : 1

20 Melaksanakan Teaching Factory : YA TIDAK

Jika YA, jenis kegiatannya : 1

21 Data Siswa

TAHUN 2010/2011 TAHUN 2011/2012 TAHUN 2012/2013 JUMLAH

NO KELAS
L P L P L P L P

1 X

2 XI

3 XII

JUMLAH

22 Ruang Kelas

JUMLAH KONDISI RUANG KELAS

NO KELAS RUANG
KELAS
BAIK RUSAK RINGAN RUSAK SEDANG RUSAK BERAT

1 X

2 XI

3 XII

JUMLAH

23 Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) :

NO KELAS JUMLAH ROMBEL
1 X
2 XI
3 XII
JUMLAH
24 Memiliki Ruang Lainnya

KONDISI RUANG
NO NAMA RUANG JUMLAH RUSAK RUSAK RUSAK
BAIK
RINGAN SEDANG BERAT
1 Ruang Kepala Sekolah
2 Ruang Wakil Kepala Sekolah
3 Ruang Tata Usaha
4 Ruang Guru
5 Ruang Tamu
6 Ruang BP/BK
7 Ruang KM/WC Guru
8 Ruang KM/WC Siswa
9 Ruang Lab. Biologi
10 Ruang Lab. Fisika
11 Ruang Lab. Kimia
12 Ruang Lab. Bahasa
13 Ruang Lab. Komputer
14 Ruang Lab. IPS
15 Ruang Perpustakaan
16 Ruang Multimedia
17 Ruang Teleconference
18 Ruang Sanggar Pramuka
19 Ruang OSIS
20 Ruang Kesehatan (UKS)
21 Ruang Majelis Sekolah (Komite)
22 Ruang Kegiatan Siswa
23 Ruang Aula/Serba Guna
24 Ruang Bengkel Praktek
25 Ruang ICT
26 Gedung Olahraga Indoor
27 Kantin Sekolah
28 Ruang Teaching Factory
29 Ruang Unit Produksi
30 Ruang BKK
31 Ruang Koperasi
32 Ruang Business Center
33 Ruang Tempat Uji Kompetensi (TUK)
34 Tempat Ibadah
Keterangan :
Masing-masing ruang terpisah secara permanen, setiap ruang mempunyai 1 ( satu ) fungsi ruang
26 Sarana Barang/Peralatan :

KONDISI RUANG

NO NAMA BARANG / PERALATAN SAT JUMLAH RUSAK RUSAK RUSAK

BAIK
RINGAN SEDANG BERAT
1 Peralatan Praktek Siswa sesuai SPM set
2 Peralatan Lab Biologi sesuai SPM set
3 Peralatan Lab Kimia sesuai SPM set
4 Peralatan Lab Fisika sesuai SPM set
5 Peralatan Lab Bahasa sesuai SPM set
6 Peralatan Lab Komputer sesuai SPM set
7 Buku Perpustakaan bh
8 Buku Pelajaran / BSE bh
9 Komputer Pembelajaran / Praktek Siswa bh
10 Peralatan Teleconference set
11 Peralatan Tempat Uji Kompetensi (TUK) set

27 Sarana Penunjang Lainnya :

DAYA/ KONDISI
NO JENIS SARANA JUMLAH LUAS/ KETERANGAN
BAIK RUSAK
PANJANG
1 Daya Listrik yang Dipasang watt
2 Telpon PSTN/Faximili/PABX unit
3 Jaringan Internet Sekolah unit
4 SIM Perpustakaan unit
5 Jaringan Air Bersih PDAM unit
6 Paving Halaman m2
7 Jalan Lingkungan Sekolah m'
8 Pagar Keliling m'
9 Lapangan Upacara m2
10 Lapangan Olahraga m2
11 Lahan Parkir m2

Kepala SMK …………………………….

…………………………………….
NIP.
 FORMAT 2

DATA SEKOLAH PENERIMA BANTUAN KEUANGAN APBD I

PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2012

1 Nama Sekolah :

2 Alamat Sekolah, Jalan/Desa/Kel. :

Kecamatan :

Kab/Kota :

3 Jenis Bantuan Keuangan dari Dana APBD I Provinsi Jawa Tengah yang telah Diterima Sekolah Melalui
Dinas Pendidikan Kab/Kota :
TAHUN MENERIMA
NO PROGRAM BANTUAN
2009 2010 2011 2012
1 Bantuan Pembangunan RKB SMK
2 Bantuan Rehab. Gedung SMK.
3 Bantuan Pembangunan Ruang Perpustakaan SMK
4 Bantuan Pengadaan Komputer SMK
5 Bantuan Buku Perpustakaan SMK
6 Bantuan Pengadaan Alat Lab. IPA SMK.
7 Bantuan Pembangunan Lab. IPA SMK
8 Bantuan Fasilitasi Implementasi SMM ISO SMK.
9 Bantuan Fasilitasi Kantin Kejujuran.
10 Bantuan Pembangunan USB SMK.
11 Bantuan Pengadaan Alat Bengkel SMK.
12 Bantuan Fasilitasi Carier Center SMK.
13 Bantuan Fasilitasi Bussines Center SMK.
14 Bantuan Pengadaan Alat Computer Numerically Controlled (CNC) SMK.
15 Bantuan Fasilitasi Teaching Factory SMK.
16 Bantuan Fasilitasi Pengelolaan Bursa Kerja Khusus (BKK) SMK.
17 Bantuan Fasilitasi Pengembangan Tempat Uji Kompetensi (TUK) SMK.
18 Bantuan Fasilitasi Pemasaran Tamatan SMK
19 Bantuan Beasiswa Siswa SMK dari Keluarga Kurang Mampu.
20 Bantuan Fasilitasi Program Kelas Industri SMK

Kepala SMK …………………………….

…………………………………….
NIP.