SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH

UNTUK PENERBITAN IZIN PENDIRIAN/PERPANJANGAN IZIN

PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA
TAHUN 2021

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah :

NSS :

NDS/NPSN :

Alamat Sekolah :

Telepon/Fax. :

Email :

Website :

Kabupaten/Kota :
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
2021
 INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH
UNTUK PENERBITAN IZIN PENDIRIAN/PERPANJANGAN IZIN
PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA
TAHUN 2021

A. Identitas Sekolah

1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :
Nomor Statistik Sekolah
3. :
(NSS)
4. Nomor Data Sekolah (NDS) :
5. Status Akreditasi Sekolah :
6. Pengelola Sekolah
Nama Yayasan :

Akte Notaris Yayasan :

Nama Ketua Yayasan :

Alamat Kantor Yayasan :

Nama Kepala Sekolah :

No. SK. Kepala Sekolah :

Alamat Rumah Kasek :

Nama Komite Sekolah :

7. Data Kepemilikan Tanah

Status Tanah : Hak Milik/Sewa/Hibah/PinjamPakai/……..………………..*)

Sertifikat Hak Milik/HGB/Surat Hibah/Surat Sewa/Surat

Bukti Kepemilikan Tanah :
Pinjam Pakai/……………………………………….*)

Luas Tanah : m2

Luas Bangunan Lt. 1 : m2

Luas Bangunan Lt. 2 : m2

Luas Bangunan Lt. 2 : m2

Luas Halaman/Taman : m2
B. Keadaan Jumlah Peserta Didik

ROMBEL DAN PESERTA DIDIK DI KELAS JUMLAH

X XI XII KESELURUHAN
PEMINATAN
RB PD RB PD RB PD RB PD

MIA/IPA

IIS/IPS

IBB/BAHASA

TOTAL

C. Ketenagaan Sekolah

STATUS KEP.
NO. KOMPONEN JUMLAH
PNS
PTY PTT
DPK
1 Kepala Sekolah
2 Wakil Kepala Sekolah
3 Kepala Laboratorium
4 Guru Mata Pelajaran
5 Guru Bimbingan dan Konseling (Konselor)
6 Guru Teknologi Informasi dan Komunikasi
7 Kepala Tata Usaha
8 Tenaga Administrasi Sekolah
9 Pustakawan
10 Laboran
11 Petugas Keamanan Sekolah
12 Petugas Kebersihan Sekolah
13 Bujang Sekolah
TOTAL
D. Prasarana dan Sarana Pendidikan

KEADAAN
NO. KOMPONEN JUMLAH
BAIK SEDANG KURANG

1 Ruang Kepala Sekolah

2 Ruang Wakil Kepala Sekolah

3 Ruang Guru

4 Ruang Tata Usaha/Administrasi

Ruang
5
Rapat/Pertemuan/Meeting Staf
6 Ruang Tamu

7 Ruang Tunggu
Ruang Kegiatan Belajar/Ruang
8
Kelas
9 Ruang Perpustakaan

10 Ruang Konseling
Ruang Kegiatan Seni dan
11
Budaya
Ruang Usaha Kesehatan Sekolah
12
(UKS)
13 Ruang OSIS
Ruang AUDIO Visual/Multi-
14
Media
15 Ruang Komite Sekolah
Ruang Kegiatan
16 Ekstrakurikuler/Pengembangan
Diri
17 Ruang Laboratorium IPA

17.1. Laboratorium Fisika

17.2. Laboratorium Kimia

17.3. Laboratorium Biologi

17.4. Laboratorium ...................

17.5. Alat Peraga IPA

18 Ruang Laboratorium IPS

18.1. Laboratorium Geografi

18.2. Laboratorium Ekonomi

18.3. Laboratorium Sejarah

18.4. Laboratorium ...................

 KEADAAN
NO. KOMPONEN JUMLAH
BAIK SEDANG KURANG

18.5. Alat Peraga IPS

19 Ruang Laboratorium Bahasa

20 Ruang Laboratorium Komputer

21 Tempat Ibadah/Masjid/Musholla

22 Gedung Olah Raga/Aula

23 Lapangan Upacara

24 Lapangan Olah Raga

25 WC Guru

26 WC Siswa Perempuan

27 WC Siswa Laki-Laki

28 Tempat Parkir Mobil

29 Tempat Parkir Kendaraan Roda 2

Ventilasi udara di ruang
30
belajar/laboratorium
31 Taman/Ruang Hijau

32 Kantin Sekolah

33 Koperasi Sekolah

E. Administrasi Sekolah

KUALITAS
NO. KOMPONEN KONDISI
Baik Sedang Kurang
1. Buku Administrasi Umum/Persuratan
1.1. Buku Agenda Surat Masuk Ada/Tidak Ada
1.2. Buku Agenda Surat Keluar Ada/Tidak Ada
1.3. File/Arsip Surat Keluar/Masuk Ada/Tidak Ada
1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar Ada/Tidak Ada
Buku Adm. Ketenagaan/Buku Induk
2. Ada/Tidak Ada
Pegawai
3. Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum Ada/Tidak Ada
3.2. Buku Keuangan Harian (Buku
Ada/Tidak Ada
Bantu)
3.3. Buku Keuangan
Ada/Tidak Ada
BOS/BKM/BOMM
3.4. Laporan Keuangan Ada/Tidak Ada
4. Buku Administrasi Kesiswaan
 KUALITAS
NO. KOMPONEN KONDISI
Baik Sedang Kurang
4.1. Buku Induk Siswa Ada/Tidak Ada
4.2. Buku Klaper Ada/Tidak Ada
4.3. Buku Mutasi Ada/Tidak Ada
4.4. Buku Raport/Laporan Hasil
Ada/Tidak Ada
Belajar (LHB)
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada/Tidak Ada
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada/Tidak Ada
4.7. Buku Catatan khusus untuk
Ada/Tidak Ada
Siswa
Buku Adm. Sarana
5.
Pras./Perlengkapan
5.1. Buku Induk Inventaris barang Ada/Tidak Ada
5.2. Buku Kelompok Inventaris barang Ada/Tidak Ada
5.3. Daftar Inventaris barang tiap
Ada/Tidak Ada
ruang
5.4. Buku data aset sekolah Ada/Tidak Ada
6. Buku Administrasi Kurikulum
6.1. Kurikulum yang
Ada/Tidak Ada
digunakan ......................
6.2. Buku-buku Kurikulum yang
Ada/Tidak Ada
digunakan
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada/Tidak Ada
6.4. Jadwal Pelajaran Ada/Tidak Ada
6.5. Program Pembelajaran
Ada/Tidak Ada
Guru/RPP
6.6. Program Tahunan (Progta) Guru Ada/Tidak Ada
6.7. Program Semester Guru Ada/Tidak Ada
6.8. Buku Daftar Kumpulan Nilai
Ada/Tidak Ada
(DKN)
6.9. Daftar Nilai Pegangan Guru Mata
Ada/Tidak Ada
Pelajaran
6.10. Program Remedial Ada/Tidak Ada
6.11. Program Pengayaan Ada/Tidak Ada
6.12. Analisis Butir Soal Ada/Tidak Ada
7. Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS Ada/Tidak Ada
7.2. Program Keg. Ekstrakurkuler Olah
Ada/Tidak Ada
Raga
7.3. Program Keg. Ekstrakurkuler Seni
Ada/Tidak Ada
& Budaya
7.4. Program Keg. Ekstra Penelitian &
Ada/Tidak Ada
Pengemb.
7.5. Program Keg. Ekstrakurkurikuler
Ada/Tidak Ada
Life Skill
7.6. Program Keg. Ekstra Pelestarian
Ada/Tidak Ada
Lingkungan

F. Manajemen Sekolah

NO KUALITAS
KOMPONEN KONDISI
. Baik Sedang Kurang
 1. Program Jangka Panjang Sekolah/RPS Ada/Tdk ada
2. Program Jangka Menengah Sekolah Ada/Tdk ada
3. Rencana Kerja Sekolah (RKS) Ada/Tdk ada
4. Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS) Ada/Tdk ada
5. Buku Supervisi Akademik Ada/Tdk ada
6. Buku Supervisi Manajerial Ada/Tdk ada
7. Buku Pembinaan Pegawai Ada/Tdk ada
8. Buku Tamu/Khusus Pembinaan Sekolah Ada/Tdk ada
9. Buku Tamu untuk umum Ada/Tdk ada
10. Buku Presensi Guru Ada/Tdk ada
11. Buku Notulen Rapat Ada/Tdk ada
12. Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada/Tdk ada
13. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Ada/Tdk ada
14. Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan Ada/Tdk ada
SK Pembagian Tugas Kerja Guru/Tenaga
15. Ada/Tdk ada
Kependidikan
16. Uraian Tugas/Job Description Ada/Tdk ada

G. Hubungan Masyarakat

KUALITAS
NO. SASARAN PENILAIAN KONDISI
Baik Sedang Kurang
1. Pengurus Komite Sekolah Ada/Tdk ada
2. SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada/Tdk ada
3. Program Kerja Komite Sekolah Ada/Tdk ada
4. Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada/Tdk ada
5. Hubungan Sekolah dengan institusi terkait Ada/Tdk ada
Hubungan Sekolah dengan masyarakat di
6. Ada/Tdk ada
sekitarnya
Hubungan Kemitraan dengan sekolah
7. Ada/Tdk ada
unggulan
Hubungan kerja sama dengan dunia
8. Ada/Tdk ada
usaha/industri
Hubungan kerja sama dengan Perguruan
9. Ada/Tdk ada
Tinggi
Hubungan kerja sama dengan Lemb.
10. Ada/Tdk ada
Pend./Kursus

H. Kesimpulan
Pada hari ini, ………… tanggal ……………………....... Tahun dua ribu dua puluh
satu telah dilakukan supervisi peninjauan sekolah untuk penerbitan/perpanjangan
izin operasional sekolah di SMAS ………………………………………………………… oleh
Tim Supervisi Peninjauan Sekolah Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Selatan
dengan kesimpulan bahwa SMA tersebut layak/tidak layak dengan catatan :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

NO. NAMA SUPERVISOR JABATAN TANDATANGAN

1 1.

2 2.

3 3.

........................., ................................... 2021

Mengetahui,
Ketua Yayasan Kepala Sekolah