KEBUTUHAN DATA PENYUSUNAN DPLH

KEGIATAN SEKOLAH

No Deskripsi Ceklis
1 Izin Operasional
2 IMB Lengkap dengan Siteplan A3
3 Izin Lokasi dari DPMPTSP
4 Surat Ket. Rencana Ruang dari DPUPR/ BAPPELITBANGDA
5 Izin Tetangga, mengetahui RT RW, Desa dan Camat
6 Siteplan sesuai kaidah kartografi
7 Legalitas kepemilikan lahan (SHM/ AJB)
8 Legalitas Pemrakarsa (Akta pendirian yayasan, SKKemenkumham, NIB,
KTP NPWP Pengurus)
9 Deskripsi Kegiatan (Format Terlampir)
10 Pengelolaan Lingkungan Yang Sudah Dipersiapkan (Format Terlampir)
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

 Nama Usaha Dan/Atau Kegiatan : Kegiatan Sekolah (TK, SD, SMP, SMA)
 Alamat Usaha Dan/Atau Kegiatan : …
Desa …
 Nomor Telepon : , Hp. ………..
 Nomor Fax :
 Email :
 Nama Pemrakarsa :
 Nama Penanggung Jawab Usaha :
Dan/Atau Kegiatan
 Jabatan Penanggung Jawab Usaha :
Dan/Atau Kegiatan
 Instansi Yang Membina Usaha :
Dan/Atau Kegiatan
 DESKRIPSI KEGIATAN

1. Jenjang Pendidikan

Jenjang Pendidikan Nama Kelas Jumlah Kelas Kapasitas Murid/ Kelas

Early Childhood/ TK PS
K1
K2

Grammar School/ SD GR1

GR2
GR3
GR4
GR5
GR6

School of Logic/ SMP Grade 7

Grade 8
Grade 9

School of Rhetoric/ SMA Grade 10

Grade 11
Grade 12

2. Jadwal Kelas

Early Grammar School of Logic/ School of Rhetoric/

Hari
Childhood/ TK School/ SD SMP SMA
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
3. Jumlah Siswa Tahun 2020

Jenjang Pendidikan Nama Kelas Jumlah Murid

Early Childhood/ TK PS.A
PS.B

K1.A
K1.B

K2.

Grammar School/ SD GR1

GR2

GR3

GR4

GR5

GR6

School of Logic/ SMP Grade 7

Grade 8

Grade 9

School of Rhetoric/ SMA Grade 10

Grade 11

Grade 12
4. Jumlah Tenaga Kerja

No Jabatan Jumlah Minimal Pendidikan Lokal Komuter

1 Tenaga Pengajar
2 Staff Kantor
3 Satpam
4 OB
5 Kebersihan/ Taman

5. Fasilitas Pendukung
A. Gedung Serbaguna

Gedung serbaguna digunakan untuk …

B. Playground Sekolah

Digunakan untuk …

C. Class Lab

Class lab/ kelas laboratorium disekolah mempunyai lab. …

Lab. Kimia

Peralatan yang digunakan dalam praktek lab kimia adalah sebagai berikut :

Nama Peralatan Jumlah Kegunaan/ Keterangan

Gelas Ukur
Corong Gelas
Pengaduk Kaca
Erlenmeyer
Bahan-bahan kimia yang digunakan dalam praktek lab kimia adalah sebagai berikut :

Nama Bahan Kimia Kebutuhan/ Bulan Keterangan

SOP Pembersihan Peralatan Praktek Kimia :

Deskripsi….

Lab.fisika

Peralatan yang digunakan untuk praktek lab fisika adalah sebagai berikut :

Nama Peralatan Jumlah Kegunaan/ Keterangan

Lab.Biologi

Peralatan yang digunakan untuk praktek lab biologi adalah sebagai berikut :

Nama Peralatan Jumlah Kegunaan/ Keterangan

SOP Penanganan Hewan Percobaan :

Deskripsi…….

D. Computer Lab
E. Basketball Court
F. Bis Sekolah
Pihak sekolah juga menyediakan fasilitas antar jemput untuk para siswa, berikut adalah
jumlah kendaraan yang digunakan untuk antar jemput para murid :

Jenis Kendaraan Kapasitas Kursi Ritasi/ Hari

Bus
Mini Bus/ Elf
PENGELOLAAN YANG SUDAH DIRENCANAKAN/ DILAKSANAKAN

Dampak Pengelolaan Pemantauan Foto

Udara dan Kebisingan Penanaman Pohon jenis Trembesi (20 Pohon), pohon -
katapang. Dan pohon jenis perdu.

Kemacetan Lalu Lintas Penyediaan parkir kendaraan mobil 50 SRP, motor -

150 SRP.
Pemasangan ramu-rambu lalu lintas di lokasi kegiatan
Sampah Penyediaan Tong sampah/ kontainer kap. 5 m3 -
Penyediaan tong sampah terpilah 3 warna
Pemilahan sampah disumber, pengomposan sampah
organik.
Air Limbah Domestik Pemasangan biofill kap.10 m3 sebanyak 10 buah. -
Pemasangan greasetrap
Air Larian/ Run-Off Pembuatan biopori, pembuatan sistem penadah air -
hujan.