PENGURUS TAKMIR

MASJID BAITURROHIM
Dsn. Sumberkecek Ds. Penataran Kec. Nglegok

Nomor : 001/Takmir-Masjid/Baiturrohim/VI/2022 Blitar, 24 Juni 2022

Lampiran : -
Hal : Permohonan Penerbitan Piagam Masjid

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Blitar
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kehadirat Allah SWT. atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya,
sholawat dan salam semoga senantiasa terlimpahkan kepada junjungan kita Nabi
Muhammad SAW.

Dengan ini kami atas nama pengurus takmir MASJID BAITURROHIM

Dsn. Sumberkecek, Rt.01 Rw.11 Ds. Penataran Kec. Nglegok Kab. Blitar
mengajukan permohonan untuk penerbitan Piagam Masjid kami.

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan persyaratan

administrasi sebagai berikut :
1. Mengisi profil / Form Database Masjid;
2. Surat pernyataan tanah tidak dalam sengketa bermaterai 10.000 dan
mengetahui Kepala Desa;
3. Susunan Pengurus Takmir Masjid;
4. Foto Copy bukti kepemilikan tanah Masjid;
5. Foto Masjid;
6. Sertifikat arah kiblat;

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya

disampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Takmir
Masjid Baiturrohim

MUHAMMAD TABI'IN
 SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH DAN MASJID
TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD TABI’IN
Alamat : Dsn. Sumberkecek, Rt.003 / Rw.011
Ds. Penataran Kec. Nglegok Kab. Blitar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa masjid :

Nama :
Alamat :
Jenis Tipologi :
Luas Tanah :
Luas Bangunan :
Status Tanah :
Tahun Berdiri :
Tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Blitar, 24 Juni 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Penataran Yang membuat pernyataan

Materi 10.000

KATENO, SE. MUHAMMAD TABI’IN

 DATA FORM MASJID

A. DATA UMUM
1. Nama Masjid : MASJID BAITURROHIM
2. Jenis tipologi
Masjid Agung
Masjid Besar
√ Masjid Jami’
Masjid Bersejarah
Masjid di Tempat Publik
3. No. Telp./HP - email : 0821 4367 5969 -
4. Website :
5. No. Badan Hukum :
6. Tahun Berdiri :
7. Alamat Lengkap : Dsn. Sumberkecek Rt.001 / Rw.011
: Ds. Penataran Kec. Nglegok Kab. Blitar
8. Latitude :
9. Longitude :

B. INFORMASI KAPASITAS
1. Luas Tanah 815 m2
2. Luas Bangunan 815 m2
3. Status Tanah
√ Waqaf
SHM
Girik
BMN
Sewa/Kontrak
Hibah
4. No. AIW :
5. No. Sertifikat Wakaf :
6. Daya Tampung Max

C. PERPUSTAKAAN MASJID
1. Luas Perpustakaan
2. Jumlah Pengurus
3. Kondisi
Baik
Kurang Baik
Rusak
4. Jenis Buku (jumlah)
a. Kitab suci (Al-qur’an & Al-Hadits)
b. Buku Agama
c. Pengetahuan Umum
d. Bacaan Anak

D. KALIBRASI ARAH KIBLAT

1. Azimut Arah Kiblat :
2. Tgl. Kalibrasi :
 3. Upload Sertifikat :

E. SDM MASJID
1. Jumlah Pengurus
Nama Ketua : MUHAMMAD TABI’IN
2. Jumlah Imam
Nama Imam 1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
3. Jumlah Khatib
Nama Khatib 1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
4. Jumlah Muadzin
Nama Muadzin 1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
5. Jumlah Remaja Masjid
Nama Ketua Remaja Masjid :
6. Jumlah Jama’ah 1. 50-100 3. 150-200
2. 100-150 4. >200

F. FASILITAS UMUM
1. √ Sarana Ibadah
2. √ Tempat Wudhu
3. √ Kamar Mandi/WC
4. √ Pembangkit Listrik/Genset
5. √ Sound System dan Multimedia
6. - Penyejuk Udara/AC
7. - Kantor Sekretariat
8. - Perpustakaan
9. - Koperasi
10. - Poliklinik
11. - Mobil Ambulance
12. √ Perlengkapan Pengurusan Jenazah
13. - Aula Serba Guna
14. - Toko
15. - Ruang Belajar (TPA/Madrasah)
16. - Tempat Penitipan Sepatu/Sandal
17. √ Gudang
18. - Taman
19. √ Parkir
20. - Internet Akses
 21. - Penginapan/Hotel
22. - Perkantoran
23. - Situs Bersejarah
24. - Museum Masjid

G. FASILITAS RAMAH ANAK Peta Lokasi :

1. Fasilitas Toilet Anak
2. Ruang Laktasi
3. Tempat Penyimpanan ASI
4. Tempat Bermain Anak
5. Pojok Baca Anak
6. Buku Bacaan Anak
7. Peralatan Permainan Edukatif
8. Ruang Belajar Anak
9. Kawasan Bebas Asap Rokok

H. FASILITAS DISABILITAS
1. Toilet Khusus Disabilitas
2. Tempat Wudhu Disabilitas
3. Jalur Kursi Roda
4. Fasilitas Kursi Roda
5. Sarana Lift Disabilitas
6. Buku Bacaan Braile
7. Jalur Khusus Tuna Netra
8. Papan Informasi Sarana Disabilitas
9. Monitor Informasi
10. Kursi Shalat Lansia

I. KEGIATAN
1. √ Menyelenggarakan Ibadah Shalat Fardhu
2. √ Menyelenggarakan Sholat Jum’at
3. √ Menyelenggarakan Kegiatan Hari Besar
4. √ Menyelenggarakan Dakwah Islam/Tablig Akbar
5. √ Menyelenggarakan Pengajian Rutin
6. - Menyelenggarakan Kegiatan Sosial Ekonomi (Koperasi Masjid)
7. - Menyelenggarakan Kegiatan Pendidikan (TPA, Madrasah, Pusat Kegiatan
Belajar Masyarakat)
8. √ Pemberdayaan Zakat, Infaq, Shodaqoh dan Wakaf
9. Unit Pengumpul Zakat (UPZ)
10. Melaksanakan Bimbingan Mu’alaf
11. Melaksanakan Bimbingan Manasik Haji

J. KEGIATAN LAINNYA
1. Sejarah
Sejarah Singkat Masjid :
2. Kondisi : 3. Faham Keagamaan
Baik Sunni
Kurang Baik Syiah
Rusak Ringan Ahmadiyah
Rusak Berat Gafatar

4. Afiliasi Organisasi * Jika Sunni

√ Nahdlatul ‘Ulama (NU) √ Aswaja
Muhammadiyah Wahabi
Persatuan Islam (Persis) Salafi
Nahdlatul Wathan Lahore
Al Washliyah Qodian
Al Ittihadiyah Lainnya
Al Irsyad Al Islamiyah
Mathlaul Anwar
Persatuan Islam Tionghoa Indonesia (PITI)
Persatuan Tarbiyah Islamiyah
(Perti)
LDII
HTI
FPI

Ketua Takmir
Masjid Baiturrohim

MUHAMMAD TABI'IN