Cara Pengisian Form Masjid

Data Umum
1. Harus diisi
2. Pilih salah satu Tipologi
- Masjid Agung (Masjid yang terletak di ibukota Kabupaten)
- Masjid Besar (masjid yang berada di kecamatan dan ditetapkan oleh Pemerintah Daerah setingkat Camat)
- Masjid Jami (Masjid yang terletak di pusat pemukiman di wilayah pedesaan/kelurahan/pemukiman warga, dibiayai oleh Pemerintahan
Desa/Kelurahan dan atau swadaya masyarakat)
- Masjid Bersejarah (Masjid yang berada dikawasan peninggalan Kerajaan/Wali/penyebar agama Islam /memiliki nilai besar dalam
sejarah perjuangan bangsa. Dibangun oleh para Raja/Kesultanan/para Wali penyebar agama Islam serta para pejuang kemerdekaan.
- Masjid di Tempat Publik (Masjid masjid yang terletak dikawasan publik untuk memfasilitasi masyarakat dalam melaksanakan ibadah,
berada di kawasan tertentu seperti kantor perusahaan, pabrik, perbankan, kampus,sekolah/madrasah/pondok pesantren, rumah
sakit, hotel, bandar udara, pelabuhan, terminal bus, stasiun kereta api, mall/ plaza, pasar tradisional, SPBU, Rest Area, Ka pal Laut dan
tempat umum lainnya.
3. Harus diisi
4. Bila tidak ada bisa dikosongi
5. Bila tidak ada bisa dikosongi
6. Bila tidak ada bisa dikosongi
7. Harus diisi

Informasi Kapasitas
1. Harus diisi
2. Harus diisi
3. Pilih salah satu dengan cara menekan tanda panah
4. Isikan bila ada
5. Isikan bila ada
6. Harus diisi

Perpustakaan Masjid
1. Harus diisi bila ada perpustaannya
2. harus diisi
3. Pilih salah satu dengan cara menekan tanda panah
4. centang mana yang ada dan isi jumlahnya

Lokasi
1. Harus diisi
2. Harus diisi
3. Harus diisi
4. Harus diisi

Kalibrasi Arah Kiblat

1. Harus diisi bila pernah dikalibrasi
2. Harus diisi

SDM Masjid
1. Harus diisi
2. Tulis Nama Ketuanya saja
3. Harus diisi
4. Tulis Nama sesuai dengan jumlah nomor 3
5. Harus diisi
6. Tulis Nama sesuai dengan jumlah nomor 5
7. Harus diisi
8. Tulis Nama sesuai dengan jumlah nomor 7
9. Harus diisi
10. Tulis Nama Ketuanya saja
11. Pilih salah satu dengan cara menekan tanda panah

Fasilitas Umum
Pilih dengan menekan kotak yang ada

Fasilitas Ramah Anak

Pilih dengan menekan kotak yang ada

Fasilitas Disabilitas
Pilih dengan menekan kotak yang ada

Kegiatan
Pilih dengan menekan kotak yang ada

Keterangan Lain
Sejarah (Sudah Jelas)
Deskripsi (diisi keterangan tambahan)
Kondisi (Pilih salah satu dengan cara menekan tanda panah)
Faham Keagamaan (Pilih salah satu dengan cara menekan tanda panah)
Afiliasi Organisasi (Pilih salah satu dengan cara menekan tanda panah)
 FORM MASJID
Data Umum
1. Nama Masjid : Al-Mu’tabaroh
2. Jenis Tipologi : Masjid Agung
Masjid Besar
Masjid Jami
Masjid Bersejarah
Masjid di Tempat Publik
3. No. Telp/HP : 081367093338
4. Email : denmas.joko56@gmail.com
5. Website : Bila tidak ada bisa dikosongkan
6. No. Badan Hukum : Bila tidak ada bisa dikosongkan
7. Tahun Berdiri : 2005

Informasi Kapasitas
1. Luas Tanah : 409 m2
2. Luas Bangunan : 15 m2
3. Satus Tanah : Wakaf
4. No. AIW : W5/02/III
5. No. Sertifikat Wakaf : Harus diisi
6. Daya Tampung Max : 150 Orang

Perpustakaan Masjid
1. Luas Perpustakaan : Harus diisi m2
2. Jumlah Pengurus : Harus diisi Orang
3. Kondisi Perpustakaan : Pilih salah satu
4. Jenis Buku : ☐Kitab Suci (AL-Qur’an & Al-Hadist) isi dengan angka
☐Buku Agama isi dengan angka
☐Pengetahuan Umum isi dengan angka
☐Bacaan Anak isi dengan angka

Lokasi
1. Kecamatan : Pulung
2. Alamat Lengkap : Dukuh Cabeyan RT/RW 002/002 Desa Plunturan Kecamatan Pulung
3. Latitude : -7.863297
4. Longitude : 111.623316

Kalibrasi Arah Kiblat

1. Azimut Arah Kiblat :
2. Tgl Kalibrasi* :
*Lampirkan
bukti sertifikat

SDM Masjid
1. Jumlah Pengurus : 12 orang
2. Nama Ketua Pengurus : Suwarno
3. Jumlah Imam : 3 orang
4. Nama Imam : Syamsudin, Suwarno, Suyanto
5. Jumlah Khatib : 3 orang
6. Nama Khatib : Suyanto, Suwarno, Syamsudin
7. Jumlah Muadzin : 2 orang
8. Nama Muadzin : Yateno, Tubianto
9. Jumlah Remaja : 10 orang
10. Nama Ketua Remaja : Joko Purnomo
11. Jumlah Jama’ah : 100 - 150 orang

Fasilitas Umum
(klik kotak untuk memilih)
Sarana Ibadah
Tempat Wudhu
Kamar Mandi/WC
Pembangkit Listrik/Genset
Sound System dan Multimedia
☐Penyejuk Udara/AC
☐Kantor Sekretariat
☐Perpustakaan
☐Koperasi
☐Poliklinik
☐Mobil Ambulance
Perlengkapan Pengurusan Jenazah
☐Aula Serba Guna
☐Toko
Ruang Belajar (TPA/Madrasah)
☐Tempat Penitipan Sepatu/Sandal
Gudang
☐Taman
Parkir
Internet Akses
☐Penginapan/Hotel
☐Perkantoran
☐Situs Bersejarah
☐Museum Masjid
Lainnya : Jika ada tambahan fasilitas isikan disini

Fasilitas Ramah Anak

(klik kotak untuk memilih)
☐Fasilitas Toilet Anak
☐Ruang Laktasi
☐Tempat Penyimpanan ASI
☐Tempat Bermain Anak
☐Pojok Baca Anak
☐Buku Bacaan Anak
☐Peralatan Permainan Edukatif
☐Ruang Belajar Anak
☐Kawasan Bebas Asap Rokok

Fasilitas Disabilitas
(klik kotak untuk memilih)
☐Toilet Khusus Disabilitas
☐Tempat Wudhu Disabilitas
☐Jalur Kursi Roda
☐Fasilitas Kursi Roda
☐Sarana Lift Disabilitas
☐Buku Bacaan Braile
 ☐Jalur Khusus Tuna Netra
☐Papan Informasi Sarana Disabilitas
☐Monitor Informasi
☐Kursi Shalat Lansia

Kegiatan
(klik kotak untuk memilih)
Menyelenggarakan Ibadah Sholat Fardhu
Menyelenggarakan Sholat Jumat
Menyelenggarakan Kegiatan Hari Besar Islam
Menyelenggarakan Dakwah Islam/Tabliq Akbar
☐Menyelenggarakan Pengajian Rutin
☐Menyelenggarakan kegiatan sosial ekonomi (koperasi masjid)
☒Menyelenggarakan kegiatan pendidikan (TPA, Madrasah, Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat)
☐Pemberdayaan Zakat, Infaq, Shodaqoh dan Wakaf
☐Unit Pengumpul Zakat (UPZ)
☐Melaksanakan Bimbingan Mualaf
☐Melaksanakan Bimbingan Manasik Haji
Lainnya : Isikan disini untuk menambah jenis kegiatan
Keterangan Lain

Sejarah : Tuliskan Sejarah Masjid disini jika ada

Deskripsi : Tuliskan keterangan tambahan disini jika ada

Kondisi : Kurang Baik

Faham Keagamaan : Sunni Aswaja
Afiliasi Organisasi : Nahdlatul Ulama (NU)

Ponorogo,4 Mei 2023.

Ketua Ta’mir Masjid

SUWARNO
 PERSYARATAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR/REKOMENDASI
MASJID/MUSHOLLA

1. SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR /

REKOMENDASI MASJID/MUSHOLLA MENGETAHUI KEPALA DESA
(Tujuan surat : Kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Ponorogo)
2. SUSUNAN PENGURUS TA’MIR
(Surat Keputusan Kepala Desa atau Ta’mir Masjid/Musholla dengan Mengetahui Kepala
Desa)
3. FOTO COPY KTP KETUA DAN SEKRETARIS TA’MIR
4. FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH WAKAF / AIW (AKTA IKRAR WAKAF)
(Sertifikat dari BPN atau Ikrar Wakaf KUA (salah satu))
5. SURAT PERNYATAAN TANAH DIWAKAFKAN UNTUK MASJID MENGETAHUI KEPALA
DESA (BAGI YANG BELUM BERSERTIFIKAT TANAH WAKAF/BELUM BER AIW) DENGAN
MATERAI 6000
6. FOTO MASJID TAMPAK DARI DEPAN, SAMPING FULL
7. FORM PROFIL DATA MASJID/MUSHOLLA

Untuk menampilkan Latitude dan Longitude gunakan aplikasi ini :

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.gpsmapcamera.geotagginglocationonphoto&hl=
in
 KOP MASJID/MUSHOLLA

Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Ponorogo
Di-
Ponorogo

Assalamu'alaikum Wr. Wb

Salam silaturrahmi kami sampaikan semoga kita semua selalu dalam hidayah dan ma’unah
Allah SWT. Amiin Ya Robbal Alamin.
Bersama ini kami atas nama Pengurus Ta'mir Masjid …………., Dsn. ……….. RT …. RW …., Ds.
…….., Kec……, Kabupaten Ponorogo mengajukan Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar
Masjid/Musholla yang kami kelola dengan data sebagai berikut :

Nama Masjid : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................
................................................................................................................
Ketua Ta’mir : ................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Susunan Pengurus Ta’mir
2. Foto Copy Ktp Ketua Dan Sekretaris Ta’mir
3. Foto Copy Sertifikat Tanah Wakaf / AIW
4. Surat Pernyataan Tanah Diwakafkan Untuk Masjid/Musholla
5. Foto Masjid Tampak Dari Depan, Samping Full
6. Form Profil Data Masjid/Musholla

Demikian surat permohonan kami, atas terbitnya Surat Keterangan Terdaftar

Masjid/Musholla disampaikan banyak terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Ponorogo, …………………………………20
Mengetahui, Ketua Ta’mir
Kepala Desa

…………………………. ………………………………………