PERMOHONAN

IJIN OPERASIONAL
MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS

DESA KARANGREJA
KABUPATEN CILACAP
PROPINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2022
 DATA MAJELIS TAKLIM

1. Nama majelis taklim : Al Ghufron Maos

2. Alamat : Jln. Raya Maos Rt 3 Rw 1 ds. Karangreja, Kec. Maos- Cilacap 53272

3. Tahun didirikan : 2022

4. Waktu kegiatan
Mingguan : Kamis-Minggu

5. Penyelenggara (lingkari)
a. Yayasan : ..........................................
b. DKM : DKM Maos Mawardi
c. Ormas Islam : ..............................................
d. Perorangan : ..............................................
e. Lain-lain sebutkan : ..............................................
6. Induk organisasi keagamaan :
(lingkari)
a. NU e. Al Washliyah i. MTA
b. Muhammadiyah f.PUI j. Lain-lain sebutkan......
c. Persis g. Al Irsyad
d. LDII h. Hidayatullah
7. Materi pembelajaran :
a. Aqidah, Kitab ..................... e. Ta’limul Qur’an
b. Akhlaq, Kitab ..................... f. Qiroatil Qur’an
c. Fiqh, Kitab Taisirul Fiqhi As Syafi”i g. Tahfidzul Qur’an
d. Tauhid, Kitab ..................... h. Dzikir Rotib dan Sholawat serta kajian
fikih dan akhlak
8. Susunan pengurus :
Nama ketua : Gatot Udi Winarno
Tempat/tgl lahir : Semarang 11 Mei 1961
Pekerjaan : Purnawirawan
Pendidikan : SMA
9. Jumlah tenaga pengajar :

SD/MI SMP/ SMA/MA D3 S1 S2 S3 Pesantren Lk Pr

MTs
........ ............. 2 ........ 1 …… ..... 2 2 1

10. Jumlah jamaah : Laki-laki : Perempuan :

11. Sarana dan Prasarana :
a. Sekretariat : ada/tidak ada*)
b. SK Pengurus : ada/tidak ada*)
c. Struktur organisasi : ada/tidak ada*)
d. Data jamaah : ada/tidak ada*)
e. Stempel/Cap : ada/tidak ada*)
f. Buku agenda surat : ada/tidak ada*)
g. Aula/tempat belajar : ada/tidak ada*)
h. Perpustakaan : ada/tidak ada*)

12. Tempat kegiatan (lingkari) :

a. Masjid d. Ruang pertemuan
b. Musholla e. Lain-lain, sebutkan ...............
c. Rumah pribadi
13. Sumber dana (lingkari)
a. Individu d. Pemerintah g. Lain-lain, sebutkan...
b. Jamaah e. Ormas Islam
c. Masyarakat umum f. Bantuan luar negeri

14. Kategori wilayah : Pedesaan*)

15. Status Tanah/Bangunan
(lingkari)
a. Milik sendiri d. Pinjam
b. Wakaf e. Numpang
c. Sewa f. Lain-lain, sebutkan Tanah Dinas Polri

Karangreja , 1 Oktober 2022

Ketua Majelis Taklim,
 GATOT UDI WINARNO

BERITA ACARA PENDIRIAN MAJELIS TAKLIM

Pada hari ini Sabtu tanggal 01 bulan Otober tahun 2022 pukul 20.00 WIB s/d selesai bertempat
diMasjid Maos Mawardi Desa Karangreja RT 03 RW 01 Kecamatan Maos kabupaten Cilacap, telah
diadakan rapat membahas pendirian Majelis Taklim yang dihadiri oleh delapan orang yang nantinya
menjadi pengurus.

Rapat musyawarah tersebut menghasilkan keputusan sebagai berikut:

1. Mendirikan majelis taklim sebagai sarana dakwah;
2. Menentukan nama majelis taklim, yakni “ AL GHUFRON MAOS ”
3. Menugaskan dan mengamanatkan serta menguasakan pada seorang pendiri dan peserta
rapat untuk mengurus izin opersional majelis taklim tersebut.
Hadir anggota dalam pendirian ini antara lain:

NO Nama Tanda tangan

1 Ky. Wagiyo 1.

2 Gatot Udi Winarno 2.

3 Nono Endaryanto 3.

4 Second Is Ujiandoko 4.

5 Abdul Khohar 5.

6 Saino 6.

7 Tukino 7.

8 Mislam 8.

Demikian Berita Acara Rapat Pendirian majelis taklim ini dibuat agar dapat dijadikan periksa.

Karangreja,01 Oktober 2022

Panitia Pelaksana Rapat,

Sekretaris, Ketua

SECOND IS UJIANDOKO GATOT UDI WINARNO

 MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS
DESA KARANGREJA KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Maos Rt 3 Rw 1 Desa Karangreja, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 081328472600, 08156973210

Nomor :01/MTAG/X /2022 01 Oktober 2022

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu bendel)
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Izin Operasional Majelis Taklim

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Maos
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Disampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka mendapatkan legalitas, bersama ini kami mengajukan
permohonan rekomendasi Majelis Taklim “ AL GHUFRON MAOS “ yang beralamat di Jln. Raya Maos Rt 03 Rw 01
Desa Karangreja Kecamatan Maos Kabupaten Cilacap
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan proposal dan data-data yang diperlukan sebagai
berikut:
1. Berita acara pendirian majelis taklim
2. Formulir pendaftaran majelis taklim
3. Profil majelis taklim
4. Susunan pengurus dan struktur organisasi majelis taklim
5. Daftar nama jamaah
6. Daftar penceramah/mubaligh/pemateri dan tenaga administrasi
7. Kurikulum (materi yang diberikan) dan jadwal kegiatan
8. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki
9. Surat keterangan domisili dari desa/kelurahan

Demikian, atas perkenan dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Ketua Majelis Taklim,

GATOT UDI WINARNO

 PROPOSAL
PENGAJUAN IJIN OPERASIONAL
MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS

1. LATAR BELAKANG

Era globalisasi memiliki dampak positif dan negative terhadap perkembangan dunia, termasuk
berimbas pada masyarakat. Untuk membekali masyarakat dari pengaruh negative perlu dibentengi
dengan pemahaman yang berorientasi pada kearifan. Untuk mencapai kearifan, seseorang harus
dibekali dengan pengertian yang cukup melalui sebuah kajian.
Majelis taklim merupakan institusi non formal yang di harapkan mampu menjawab memberikan
pencerahan sekaligus dorongan kepada masyarakat agar memiliki kearifan. Dengan kearifan
diharapkan dapat terwujud masyarakat madani.

2. TUJUAN
a. Menciptakan masyarakat yang arif dalam segala bidang kehidupan.
b. Menciptakan masyarakat yang sadar akan pentingnya makna dan tujuan hidup
c. Mwujudkan masyakat yang madani lahir batin.

3. SASARAN
Warga sekitar majelis takmim yang mayoritas penduduknya beragama Islam.
4. JUMLAH JAMAAH (Terlampir)
5. SUSUNAN PENGURUS (Terlampir)
6. SARANA DAN PRASARANA (Terlampir)

Demikian pengajuan proposal ini dibuat, semoga dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

karangreja, 1 Oktober 2022

Ketua

GATOT UDI WINARNO

 MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS
DESA KARANGREJA KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Maos Rt 0.3 Rw 01 Desa Karangreja, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 081328472600, 08156973210

Nomor : 02/MTAG /X/2022 01 Oktober 2022

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu bendel)
Perihal : Permohonan Izin Operasional
Majelis Taklim

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap
di Cilacap

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Disampaikan dengan hormat, bahwa dalam rangka mendapatkan legalitas bersama ini kami mengajukan
permohonan izin operasional Majelis Taklim AL GHUFRON MAOS yang beralamat di Jln. Raya Maos Rt 03 Rw 1
Desa Karangreja, Kecamatan Maos Kabupaten Cilacap. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan
proposal dan data-data yang diperlukan sebagai berikut:
1. Surat rekomendasi Izin Operasional dari KUA Kecamatan
2. Berita acara pendirian majelis taklim
3. Formulir pendaftaran majelis taklim
4. Profil majelis taklim
5. Susunan pengurus dan struktur organisasi majelis taklim
6. Daftar nama jamaah
7. Kurikulum (materi yang diberikan) dan jadwal kegiatan
8. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki
9. Surat keterangan domisili dari desa/kelurahan

Demikian, atas perkenan dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Majelis Taklim

GATOT UDI WINARNO

Lampiran.
MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS
DESA KARANGREJA KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Maos Rt 0.3 Rw 01 Desa Karangreja, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 081328472600, 08156973210

SUSUNAN PENGURUS
MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS

No Nama Lengkap Jabatan Ket

1 GATOT UDI WINARNO Ketua Aktif

2 SECOND IS UJIANDOKO Sekretaris Aktif

3 NONO ENDARYANTO Bendahara Aktif

4 ABDUL KHOHAR Anggota Aktif

5 WAGIYO Anggota Aktif

6 TUKINO Anggota Aktif

7 SAINO Anggota Aktif

8 MISLAM Anggota Aktif

Ketua Majelis Taklim

GATOT UDI WINARNO

Lampiran
MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS
DESA KARANGREJA KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Maos Rt 0.3 Rw 01 Desa Karangreja, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 081328472600, 08156973210

DAFTAR NAMA JAMA’AH

MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS

NO NAMA LENGKAP ALAMAT KET

1.
Gatot Udi Winarno Karangreja

2.
Second Is Ujiandoko Glempang

3.
Nono Endaryanto Karanngreja

4.
Wagiyo Karangreja

5.
Tukino Karangreja

6.
Saino Karangreja

7.
Mislam Karangreja

8.
Muhajir Karangreja

9.
Supriyanto Karangreja

10.
Wardi Karangreja

11.
Sutono Karangreja

12.
Darmadi Karangreja

13.
Esti murtiono Karangreja

14.
Slamet Pambudi Karangreja

15.
Dimas Karangreja

Ketua Majelis Taklim

 GATOT UDI WINARNO

Lampiran
MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS
DESA KARANGREJA KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Maos Rt 0.3 Rw 01 Desa Karangreja, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 081328472600, 08156973210

DAFTAR NAMA MUBALIG / PENCERAMAH

MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS

NO Nama Penceramah Pendidikan Ket

1 Ky. Wagiyo Inti

2 Second Is Ujiandoko Badal

3 Nono Endaryanto Badal

Ketua Majelis Taklim

GATOT UDI WINARNO

Lampiran
MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS
DESA KARANGREJA KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Maos Rt 0.3 Rw 01 Desa Karangreja, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 081328472600, 08156973210

DAFTAR SARANA PRASARANA

NO NAMA SARANA KET

1 Sekretariat Ada

2 SK Pengurus Ada

3 Struktur organisasi Ada

4 Data jamaah Ada

5 Stempel/Cap Ada

6 Buku agenda surat Ada

7 Aula/tempat belajar Ada

8 Perpustakaan Belum Ada

Ketua Majelis Taklim

GATOT UDI WINARNO

 MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS
DESA KARANGREJA KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Maos Rt 0.3 Rw 01 Desa Karangreja, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 081328472600, 08156973210

DAFTAR JADWAL MATERI

NO HARI /WAKTU MATERI

1 Kamis Ba’da Isya Yasin Tahlil

2 Sabtu Sholawat

3 Minggu Fiqih/BTA
 DEWAN KEMAKMURAN MASJID (DKM)
MASJID MAOS
MAWARDI
JL. RAYA MAOS DESA KARANGREJA RT.03 Rw. 01 KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP 53272

KEPUTUSAN KETUA
.DEWA KEMAKMURA MASJID MAOS MAWARDI
Nomor : 003/SK.DKM.MM/X/2022

Tentang

PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI

PADA MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS

KEPUTUSAN KETUA DEWAN KEMAKMURAN MASJID MAOS MAWARDI

Menimbang : Bahwa untuk kelancaran kegiatan keagamaan di Desa Karangreja maka perlu ditetapkan Pengurus
Majelis Taklim Al Ghufron Maos

Memperhatikan : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4496), sbagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 19
Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
3. Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Thn. 2007 No. 124, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia No. 4769);
4. Hasil keputusan rapat pengurus Majelis Taklim Al Ghufron Maos pada tanggal 01 Oktober 2022

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Nama-nama terlampir di bawah ini ditetapkan sebagai Pengurus Majelis Taklim Al Ghufron Maos
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Maos
 Pada Tanggal : 01 Oktober 2022.

Ketua DKM Maos Mawardi

.

ABDUL KHOHAR

Lampiran :

KEPUTUSAN KETUA
.DEWAN KEMAKMURAN MASJID MAOS MAWARDI
Nomor : 003/SK.DKM.MM/X/2022

Tentang

PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI

PADA MAJELIS TAKLIM AL GHUFRON MAOS

Nama Lengkap Jabatan

KY. WAGIYO Pembina

GATOT UDI WINARNO Ketua Majelis Taklim

SECOND IS UJIANDOKO Sekretaris

NONO ENDARYANTO Bendahara

Ketua DKM MAOS MAWARDI

.

ABDUL KHOHAR