PERMOHONAN

IJIN OPERASIONAL
MAJELIS TAKLIM MAOS MAWARDI

DESA KARANGREJA KECAMATAN MAOS

KABUPATEN CILACAP
PROPINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2022
 DATA MAJELIS TAKLIM

1. Nama majelis taklim : MAOS MAWARDI

2. Alamat : Jln.Raya Maos Rt.3 Rw.4 Karangreja,Kec.Maos- Cilacap
53272

3. Tahun didirikan : 2022

4. Waktu kegiatan
Mingguan : Mingguan

5. Penyelenggara (lingkari)
a. Yayasan :-
b. DKM : Masjid Maos Mawardi
c. Ormas Islam : ..............................................
d. Perorangan : ..............................................
e. Lain-lain sebutkan : ..............................................
6. Induk organisasi keagamaan :
(lingkari)
a. NU e. Al Washliyah i. MTA
b. Muhammadiyah f.PUI j. Lain-lain sebutkan......
c. Persis g. Al Irsyad
d. LDII h. Hidayatullah
7. Materi pembelajaran :
a. Aqidah, Kitab ..................... e. Ta’limul Qur’an
b. Akhlaq, Kitab ..................... f. Qiroatil Qur’an
c. Fiqh, Kitab Taisirul Fiqhi As Syafi”i g. Tahfidzul Qur’an
d. Tauhid, Kitab ..................... h. Dzikir Rotib dan Sholawat serta kajian
fikih dan akhlak
8. Susunan pengurus :
Nama ketua :-
Tempat/tgl lahir : Cilacap, 03 September 1999
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
9. Jumlah tenaga pengajar :4

SD/MI SMP/ SMA/MA D3 S1 S2 S3 Pesantren Lk Pr

MTs
........ ............. .... ........ 3 1 ..... 4 2 2

10. Jumlah jamaah : Laki-laki : 23 Perempuan : 12

11. Sarana dan Prasarana :
a. Sekretariat : ada/tidak ada*)
b. SK Pengurus : ada/tidak ada*)
c. Struktur organisasi : ada/tidak ada*)
d. Data jamaah : ada/tidak ada*)
e. Stempel/Cap : ada/tidak ada*)
f. Buku agenda surat : ada/tidak ada*)
g. Aula/tempat belajar : ada/tidak ada*)
h. Perpustakaan : ada/tidak ada*)

12. Tempat kegiatan (lingkari) :

a. Masjid d. Ruang pertemuan
b. Musholla e. Lain-lain, sebutkan ...............
c. Rumah pribadi
13. Sumber dana (lingkari)
a. Individu d. Pemerintah g. Lain-lain, sebutkan...
b. Jamaah e. Ormas Islam
c. Masyarakat umum f. Bantuan luar negeri

14. Kategori wilayah : Pedesaan*)

15. Status Tanah/Bangunan
(lingkari)
a. Milik sendiri d. Pinjam
b. Wakaf e. Numpang
c. Sewa f. Lain-lain, sebutkan .............

Glempang, 1 Oktober 2022

Ketua Majelis Taklim,

AKBAR IDRIS FAZLURRAHMAN, S.Pd

 BERITA ACARA PENDIRIAN MAJELIS TAKLIM

Pada hari ini Kamis tanggal 15 bulan September tahun 2022 pukul 20.00 WIB s/d selesai bertempat di
Mushola Ardamenwai Desa Glempang RT 3 RW 4 Kecamatan Maos kabupaten Cilacap, telah
diadakan rapat membahas pendirian Majelis Taklim yang dihadiri oleh sepuluh orang yang nantinya
menjadi pengurus.

Rapat musyawarah tersebut menghasilkan keputusan sebagai berikut:

1. Mendirikan majelis taklim sebagai sarana dakwah;
2. Menentukan nama majelis taklim, yakni “ AHMADUL MUSTOFA ”
3. Menugaskan dan mengamanatkan serta menguasakan pada seorang pendiri dan peserta
rapat untuk mengurus izin opersional majelis taklim tersebut.
Hadir anggota dalam pendirian ini antara lain:

NO Nama Tanda tangan

1 H. Drs. Sartam Kiamto, M.M 1.

2 Second Is Ujiandoko, S.Pd.I, M.M 2.

3 Dwi Muhyidin, S.Pd.I 3.

4 Akbar Idris F, S.Pd 4.

5 Tofik Subekti, SE 5.

6 Suprianto 6.

7 Finish Weny A, S.Pd 7.

8 Hj. Sri Suhestini

8.
9 Daniel Agung Wibowo
9.
10 M. Tegar Saputra
10.

Demikian Berita Acara Rapat Pendirian majelis taklim ini dibuat agar dapat dijadikan periksa.

Glempang,15 September 2022

Panitia Pelaksana Rapat
Sekretaris, Ketua

Finish Weny A, S.Pd AKBAR IDRIS FAZLURRAHMAN, S.Pd

 MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA
DESA GLEMPANG KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Glempang Rt 3 Rw 4 Desa Glempang, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 082138777775, 082314917075

Nomor :01/MTAM/X /2022 01 Oktober 2022

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu bendel)
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Izin Operasional Majelis Taklim

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Maos
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Disampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka mendapatkan legalitas, bersama ini kami mengajukan
permohonan rekomendasi Majelis Taklim “AHMADUL MUSTOFA“ yang beralamat di Jln. Raya Glempang Rt 03
Rw 04 Desa Glempang Kecamatan Maos Kabupaten Cilacap
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan proposal dan data-data yang diperlukan sebagai
berikut:
1. Berita acara pendirian majelis taklim
2. Formulir pendaftaran majelis taklim
3. Profil majelis taklim
4. Susunan pengurus dan struktur organisasi majelis taklim
5. Daftar nama jamaah
6. Daftar penceramah/mubaligh/pemateri dan tenaga administrasi
7. Kurikulum (materi yang diberikan) dan jadwal kegiatan
8. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki
9. Surat keterangan domisili dari desa/kelurahan

Demikian, atas perkenan dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Ketua Majelis Taklim,

AKBAR IDRIS FAZLURRAHMAN, S.Pd

 PROPOSAL
PENGAJUAN IJIN OPERASIONAL
MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA

1. LATAR BELAKANG

Era globalisasi memiliki dampak positif dan negative terhadap perkembangan dunia, termasuk
berimbas pada masyarakat. Untuk membekali masyarakat dari pengaruh negative perlu dibentengi
dengan pemahaman yang berorientasi pada kearifan. Untuk mencapai kearifan, seseorang harus
dibekali dengan pengertian yang cukup melalui sebuah kajian.
Majelis taklim merupakan institusi non formal yang di harapkan mampu menjawab memberikan
pencerahan sekaligus dorongan kepada masyarakat agar memiliki kearifan. Dengan kearifan
diharapkan dapat terwujud masyarakat madani.

2. TUJUAN
a. Menciptakan masyarakat yang arif dalam segala bidang kehidupan.
b. Menciptakan masyarakat yang sadar akan pentingnya makna dan tujuan hidup
c. Mwujudkan masyakat yang madani lahir batin.

3. SASARAN
Warga sekitar majelis takmim yang mayoritas penduduknya beragama Islam.
4. JUMLAH JAMAAH (Terlampir)
5. SUSUNAN PENGURUS (Terlampir)
6. SARANA DAN PRASARANA (Terlampir)

Demikian pengajuan proposal ini dibuat, semoga dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Glempang , 1 Oktober 2022

Ketua

AKBAR IDRIS FAZLURRAHMAN, S.Pd

 MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA
DESA GLEMPANG KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Glempang Rt 3 Rw 4 Desa Glempang, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 082138777775, 082314917075

Nomor : 02/MTAM /X /2022 01 Oktober 2022

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu bendel)
Perihal : Permohonan Izin Operasional
Majelis Taklim

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap
di Cilacap

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Disampaikan dengan hormat, bahwa dalam rangka mendapatkan legalitas bersama ini kami mengajukan
permohonan izin operasional Majelis Taklim yang beralamat di Jln. Rt Rw Desa
Maos Kidul, Kecamatan Maos Kabupaten Cilacap. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan
proposal dan data-data yang diperlukan sebagai berikut:
1. Surat rekomendasi Izin Operasional dari KUA Kecamatan
2. Berita acara pendirian majelis taklim
3. Formulir pendaftaran majelis taklim
4. Profil majelis taklim
5. Susunan pengurus dan struktur organisasi majelis taklim
6. Daftar nama jamaah
7. Kurikulum (materi yang diberikan) dan jadwal kegiatan
8. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki
9. Surat keterangan domisili dari desa/kelurahan

Demikian, atas perkenan dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Majelis Taklim

AKBAR IDRIS FAZLURRAHMAN, S.Pd

Lampiran.
MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA
DESA GLEMPANG KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Glempang Rt 3 Rw 4 Desa Glempang, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 082138777775, 082314917075

SUSUNAN PENGURUS
MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA

Nama Lengkap Jabatan

SECOND IS UJIANDOKO, S.Pd.I, M.M. Ketua Dewan Pembina

AKBAR IDRIS FAZLURRAHMAN, S.Pd Ketua Majelis Taklim

FINISH WENY A, S.Pd Sekretaris 1

MUBAEDAH , S.Pd.I Sekretaris 2

TOFIK SUBEKTI, SE Bendahara

Ketua Majelis Taklim

AKBAR IDRIS FAZLURRAHMAN, S.Pd

Lampiran
MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA
DESA GLEMPANG KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Glempang Rt 3 Rw 4 Desa Glempang, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 082138777775, 082314917075

DAFTAR NAMA JAMA’AH

MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA

NO NAMA LENGKAP ALAMAT KET

1.
Noviyanto Maos Kidul

2.
Teguh Yusup Glempang Maos

3.
Gian Maos Lor Maos

4.
Alif Safaat Glempang Maos

5.
Rifki Hidayat Glempang Maos

6.
Fikri Ahmad Glempang Maos

7.
Damar Maos kidul Maos

8.
Faiz Aditya Klapagada Maos

9.
Fadil Glempang Maos

10.
Sukma Linarsih Glempang Maos

11.
Dino Hidayat Glempang Maos

12.
Safri Glempang Maos

13.
Windu Nurrohman Glempang Maos

14.
Agus Glempang Maos
15.
Haikal Glempang Maos

16.
Shinta Sahari Glempang Maos

17.
Kustriyani Glempang Maos

18.
Riski Ramadhani Glempang Maos

19.
Darni Glempang Maos

20.
Safrisal sodil Maos lor

21.
Dimas Yoga saputa Glempang Maos

22.
Imam Triono Glempang Maos

23.
Alek Priono Maos Lor

24.
Andi Samsulloh Afandi Maos kidul

25. Archard Caesario Handoko Glempang Maos

26. Bagus Nugroho Panisihan Maos

27. Elda Glempang Maos

28. Rindy Rahayu Karangjati

29. Ani Dwi hartati Maos lor

30. Acha Claudia Maos kidul

31. Salwa Mahmudah Maos lor

32. Suryani Glempang Maos

33. Retno winarni Maos lor

34. Safeta Ilma Cindaga

 35. Prastika Pertiwi Sampang

Ketua Majelis Taklim

AKBAR IDRIS FAZLURRAHMAN, S.Pd

Lampiran
MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA
DESA GLEMPANG KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Glempang Rt 3 Rw 4 Desa Glempang, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 082138777775, 082314917075

DAFTAR NAMA MUBALIG / PENCERAMAH

NO Nama Penceramah Pendidikan Ket

1 Second Is Ujiandoko, S.Pd.I,M.M S2/Pesantren Inti

 2 Dwi Muhyidin, S.Pd.I S1/Pesantren Inti

3 Akbar Idris F, S.Pd S1/Pesantren Inti

4 Finish Weny A, S.Pd S1 Badal

5 Ani Dwi Hartati SMA Badal

6. M. Tegar Saputra SMA Badal

Ketua Majelis Taklim

AKBAR IDRIS FAZLURRAHMAN, S.Pd

Lampiran
MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA
DESA GLEMPANG KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Glempang Rt 3 Rw 4 Desa Glempang, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 082138777775, 082314917075

DAFTAR SARANA PRASARANA

NO NAMA SARANA KET

1 Sekretariat Ada
 2 SK Pengurus (yayasan) Ada

3 Struktur organisasi Ada

4 Data jamaah Ada

5 Stempel/Cap Ada

6 Buku agenda surat Ada

7 Aula/tempat belajar Ada

8 Perpustakaan Ada

Ketua Majelis Taklim

AKBAR IDRIS FAZLURRAHMAN, S.Pd

MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA

DESA GLEMPANG KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
Sekertariat Jln. Raya Glempang Rt 3 Rw 4 Desa Glempang, Kec. Maos Kode Pos 53272
Hp: 082138777775, 082314917075

DAFTAR JADWAL MATERI

MAJELIS TAKLIM .......

NO HARI /WAKTU MATERI

 1 Sabtu Fiqih, Ahlaq

2 Minggu BTA, Hafalan Juz ‘amma

YAYASAN PENDIDIKAN ARDAMENAWI GLEMPANG

AKTA NOTARIS SUSANTO, SH.,M.Kn Nomor : 28 Tahun 2021
SK.MENKUM HAM RI Nomor : AHU-00201.AH01.04.Tahun 2021

Jl. Raya Glempang Maos Rt.03 Rw.04 Ds.Glempang Kec. Maos Kab.Cilacap 53272

KEPUTUSAN KETUA
.YAYASAN PENDIDIKAN ARDAMENAWI GLEMPANG
 Nomor : 022/ ypag/ IX/ 2022

Tentang

PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI

PADA MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA

KEPUTUSAN KETUA YAYASAN PENDIDIKAN ARDAMENAWI GLEMPANG

Menimbang : Bahwa untuk kelancaran kegiatan keagamaan di Wilayah kecamatan Maos maka perlu ditetapkan
Pengurus Majelis Taklim Ahmadul Mustofa

Memperhatikan : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4496), sbagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 19
Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
3. Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Thn. 2007 No. 124, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia No. 4769);
4. Hasil keputusan rapat pengurus Majelis Taklim Ahmadul Mustofa pada tanggal 15 September
2022

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Nama-nama terlampir di bawah ini ditetapkan sebagai Pengurus Majelis Taklim Ahmadul Mustofa
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Maos
Pada Tanggal : .15 September 2022

Ketua Yayasan Pendidikan Ardamenawi Glempang

.

SUPRIANTO

Lampiran :

KEPUTUSAN KETUA
.YAYASAN PENDIDIKAN ARDAMENAWI GLEMPANG
Nomor : 022/ ypag/ IX/ 2022

Tentang
 PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI
PADA MAJELIS TAKLIM AHMADUL MUSTOFA

Nama Lengkap Jabatan

SECOND IS UJIANDOKO, S.Pd.I, M.M. Pembina

AKBAR IDRIS FAZLURRAHMAN, S.Pd Ketua Majelis Taklim

FINISH WENY A, S.Pd Sekretaris 1

MUBAEDAH , S.Pd.I Sekretaris 2

TOFIK SUBEKTI, SE Bendahara

Ketua Yayasan Pendidikan Ardamenawi Glempang

.

SUPRIANTO