Nomer : / YJM/ PONPES/ VII/ 2017 Cikalong Wetan, Agustus 2017

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Permohonan Pembuatan Izin Operasional
Pondok Pesantren JAMIYYATUL
MUTAALIMIN

KepadaYth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
Di
Padalarang

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas
sehari-hari.
Bersama ini kami samapaikan, bahwa yang bertandatangan di bawahini:
Nama Lengkap : Ustad Dede Supriadi
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas:
Nama Yayasan : Jammyyatul Muta`alimin
Nama pesantren : Jamiyyatul Muta`alimin
Alamat : Jl.Cisomang barat No.001 Kp/Dusun Wargasaluyu
No 04 RT 03 RW 15 Desa Cisomangbarat
Kec Cikalongwetan Kabupaten Bandung Barat
Nomor Kontak Person : 087822177982

Memohon izin operasional untuk pondok pesantren di atas dari lembaga yang Bapak pimpin. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut kami sertakan:
1. Surat Keterangan Domisili dari Desa atau Kelurahan;
2. Surat Rekomendasi KUA Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren;
3. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
4. Formulir permohonan izin operasional;
5. Fotokopi akta notaries yayasan/pesantren, Jika pesantren berada dibawah kepengurusan guru
yayasan;
6. Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) yayasan/pesantren;
7. Fotokopi bukti kepemilikan tanah atau wakaf yang sah atas nama yayasan/pesantren;
8. Profil dan susunan pengurus yayasan (jika pesantren di bawah struktur yayasan) dan susunan
pengurus pesantren;
9. Profil dan susunan pondok pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang terdiriatas:
a. Nama kyai/ajengan atau sebutan lain sesuai kekhasan wilayah masing-masing sebagai
figur, teladan, dan/atau sekaligus pengasuh yang dipersyaratkan wajib berpendidikan
pondok pesantren;
b. Nama santri yang mukim di pesantren minimal 15 (lima belas) orang;
c. Kondisi bangunan pondok atau asrama;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan masjid/mushalla; dan
e. Nama-nama kitab yang dikaji.
10. Jadwal Pengajian Pondok Pesantren;
11. Lampiran Photo Plang Pondok Pesantren, photo Pimpinan, photo santri, photo masjid/mushola,
photo kobong/asrama dan photo kegiatan pengajian kitab kuning;
Demikian, agar menjadi maklum, atas perhatian dan perkenan bapak mengabulkan
permohonan ini, kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Pimpinan Pondok Pesantren,

Ust. DEDE SUPRIADI

 SURAT PERNYATAAN
Nomor: /YJM/ PONPES/ VII/ 2017

Yang bertan datangan di bawahini:

Nama Lengkap : Ust Dede Supriadi

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Jamiyyatul Muta`alimin
Alamat Pesantren : Cisomang barat No.001 Kp/Dusun Wargasaluyu No04 RT/RW 15 Desa Cisomang barat
Kec Cikalongwetan Kabupaten Bandung Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Pondok Pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai keislaman, keindonesiaan,
kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila,
UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika;
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohon pemutakhiran
izin pondok pesantren;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantren ini benar
adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini, maka kami siap
untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya susuai perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cikalong Wetan, Agustus 2017

Pimpinan Pondok Pesantren,

MateraiRp. 6.000,-

DEDE SUPRIADI
Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
di
Padalarang

FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan pemutakhiran izin operasional pondok
pesantren dengan identitas sebagai berikut:

NO ASPEK JAWABAN
Identitas Yayasan:
Nama yayasan Jam’iyyatul Muta`alimin
Ust. Dede Supriadi
Nama pimpinan yayasan
Cisomang barat No.001 Kp/Dusun Wargasaluyu
A Alamat Lengkap Yayasan No04 RT/RW 15 Desa Cisomang barat
Kec Cikalongwetan Kabupaten Bandung Barat
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun 24 Mei 2017
SK KEMENKUMHAM RI NOMOR : AHU-
Akta Notaris Yayasan 0010897 AH.01.12.TAHUN 2017
NPWP 08.123.248.5-421.00o

Identitas Pondok Pesantren:

Nama Pondok Pesantren Jamiyyatul Muta`alimin

Nama Pimpinan Pondok Pesantren Ust Dede Supriadi

Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun 09 Desember 1991

Jl. Raya Purwakarta Kp/Dusun Wargasaluyu RT 03
RW 15 Desa Cisomang barat
Alamat Lengkap Kec Cikalongwetan Kabupaten Bandung Barat

NPWP 08.123.248.5-421.000
Akta Notaris Pondok -
B
Aspek-aspek Pondok Pesanren:
1. Jumlah ustadz 05 Orang
2. Jumlah santri mukim 10 Orang
3. Jumlah santri tidak mukim 100 Orang
4. Jumlah asrama/pondokan 02 Lokal
5. Luas masjid pesantren -m2
6. Luas mushalla pesantren 20 m2
7. Bidang Ilmu Kitab dan Kitab yang
diajarkan
 1. Kitab Jurumiyah
2. Kitab Nahwu
a. Bidang Ilmu Alat
3. Kitab Sorop
4. Kitab Imriti
b. 5.
1. Kitab
c. Bidang Ilmu Tauhid 2. Kitab
3. Kitab
1. Kitab Ukulizen
d. Bidang Ilmu Fiqih 2. Kitab Sapinah
3. Kitab
1. Kitab
e. Bidang Ilmu 2. Kitab
3. Kitab
1. Kitab
f. Bidang Ilmu 2. Kitab
3. Kitab
1. Kitab
g. Lainnya 2. Kitab
3. Kitab
Layanan Pendidikan Lainnya:
1. Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini
Nama Lembaga TKQ ASSA`ADAH
Jumlah siswa 56 Orang
2. Lembaga Pendidikan Tingkat SD/MI/Paket A
Nama Lembaga Diniyah Takmiliyah
Jumla hsiswa 33 Orang
3. Lembaga Pendidikan Tingkat SMP/MTs/Paket B
Nama Lembaga
Jumlah siswa Orang
4. Lembaga Pendidikan Tingkat SMA/MA/Paket C
Nama Lembaga
Jumlah siswa Orang
5. Lembaga Pendidikan Tinggi
Nama Lembaga
Jumlah siswa Orang

Tempat, Cikalong Wetan, Agustus 2017

Pimpinan Pondok Pesantren

Ust. DEDE SUPRIADI

KOP KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN CIKALONGWETAN

Nomor : ....................................... Tempat, Cikalong Wetan,12/07/2017

Lampiran : -
Perihal : Rekomendas iIzin Operasional Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
di
Padalarang

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam

menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindak lanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama Yayasan : Jamiyyatul Muta`alimin
Nama pesantren : Jamiyyatul Muta`alimin
Nama pimpinan pesantren : Ust Dede Supriadi
Alamat pesantren : Cisomang barat No.001 Kp/Dusun Wargasaluyu
No04 RT/RW 15 Desa Cisomangbarat
Kec Cikalongwetan Kabupaten Bandung Barat

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi pondok pesantren dan benar
adanya, maka kami merekomendasi agar pondok pesantren sebagai mana tersebut di
atas dapat diberikan izin operasional oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Bandung Barat.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Kepala Kantor Urusan Agama

kecamatan Cikalongwetan

Nama Lengkap
NIP : .......................................
Tembusan:
1. Pondok pesantren yang bersangkutan;
2. Arsip.

KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ……………………

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama Lengkap : Sulaeman Ependi
Jabatan : Kepala Desa Cisomang Barat

bMenerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama pesantren : Jamiyyatul Muta`alimin
Nama pimpinan pesantren : Ust Dede Supriadi
Alamat pesantren : Cisomang barat No.001 Kp/Dusun Wargasaluyu
No04 RT/RW 15 Desa Cisomangbarat
Kec Cikalongwetan Kabupaten Bandung Barat

Benar-benar berada di wilayah desa kami

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Cikalong Wetan,12/07/2017

Kepala Desa Cisomangbarat

Sulaeman Ependi
NIP :
Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat;
2. Pondok pesantren yang bersangkutan;
3. Arsip.
 SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN JAM’IYYATUL MUTA’ALLIMIN

1. Pengasuh : Ustd.Ellon
2. Ketua umum : Ustd. Dede
3. Sekretaris : Ahmad Sopian
4. Bendahara : Permana,S.IP

Kepala Bagian

5. Pendidikan : Neng Eka Nurtika

6. Keamanan : Imas Siti Sa’adah
7. Humas : Irma Permata sari
8. Perlengkapan : Siti Rohimah
9. Kebersihan : Nono Sujono
10. Usaha ekonomi : M Aurijan
1. KEADAAN USTADZ / USTADZAH
Jumlah Ustadz / Ustadzah : 7 Orang

TEMPAT DAN TANGGAL PENDIDIKAN

NO NAMA ALAMAT
LAHIR TERAKHIR
01 Neng Eka
02 Imas Siti Sa’adah Kp.Wargasaluyu
03 Irma Permatasari Kp.Wargasaluyu
04 Hasana Kp.Wargasaluyu
05 Nono Sujono Kp.Wargasaluyu
06 M Aurijan
07 Ahmad Hidayat Kp.Wargasaluyu
 DAFTAR NAMA SANTRI
PONDOK PESANTREN
JAM’IYYATUL MUTA’ALLLIMIN
TAHUN 2017

NOMOR
NAMA TEMPAT ORANG
Ur KLS ALAMAT
Induk SANTRI TGL LAHIR TUA
ut
01 201700801 Ade Usman Kp.Wargasaluyu

02 201700802 Aurizan Prastama Bogor

03 201700803 Riziq Zakaria Tasik Malaya

04 201700804 Ahmad Maulana Irfan Kp.Wargasaluyu

05 201700805 Yunus Kp.Wargasaluyu

06 201700806 Syarifudn Kp.Wargasaluyu

07 201700807 Farid maulana Kp.Wargasaluyu

08 201700809 Susan jono Kp.Wargasaluyu

09 201700811 Ahmad Sopian Kp.Wargasaluyu

10 201700812 Irfan maulana Kp.Wargasaluyu

11 201700813 Ahmad Jalaludin Kp.Wargasaluyu

12 201700814 Ahmad Shihabudin Kp.Wargasaluyu

13 201700815 Ook Kp.Wargasaluyu

14 201700816 Irma Permatasari Kp.Wargasaluyu

15 201700817 Elya Triana R Kp.Wargasaluyu

16 201700818 Ahmad S Kp.Wargasaluyu

17 201700819 Ririn Kp.Wargasaluyu

18 201700820 Siti Sa’adah Kp.Wargasaluyu

19 201700821 Ayuni Kp. Wargasaluyu

20 201700822 Erni Kp.Wargasaluyu

21 201700823 Risma Riau

22 201700824 Iis Cidepong

23 201700825 Dena Cidepong

24 201700826 Nuri Kp.Wargasaluyu

25 201700827 Erna Kp.Wargasaluyu

26 201700828 Bibah Kp.Wargasaluyu

27 201700829 Devi Kp.Wargasaluyu

28 201700830 Ratna Kp.Wargasaluyu

29 201700831 Asri Kp.Wargasaluyu

30 201700832 Fuji Kp.Wargasaluyu

31 201700833 Widya Kp.Wargasaluyu

32 201700834 Lisnawati Kp.Wargasaluyu

33 201700835 Kiki Kp.Wargasaluyu

Cikalong Wetan, Agustus 2017

Pengasuh Pondok Pesantren
Jam’iyyatul muta’allimin

DEDE SUPRIADI
SUMBER DANA

1.Swadaya Santri
2.Para Donatur Masyarakat
3.Pemerintah Daerah
4.Kementerian Agama
5.Usaha lain yang halal

Cikalongwetan, Agustus 2017

Pengasuh Pondok Pesantren
Jam’iyyatul muta’allimin

DEDE SUPRIADI
DAFTAR INVENTARIS

STATUS KEPEMILIKAN
NO NAMA BARANG ADA/TIDAK JUMLAH
SENDIRI PINJAM SEWA

01 Asrama Ada X

02 Gedung Sekolah Ada X

03 Tempat Ibadah Ada X

04 Kamar Mandi Ada X

05 MCK Ada X

06 Almari Ada X

07 Kursi kantor Ada X

08 Meja kantor Ada X

09 Almari arsip Ada X

10 Rak buku Ada X

11 Papan pengumuman Ada X

12 Papan tulis gantung Ada X

13 Papan tulis berkaki Ada X

14 Tempat sampah Ada X

15 Jam dinding Ada X

16 Computer Ada X

17 Pengeras suara Ada X

Cikalongwetan, 03 juli 2017

Pengasuh Pondok Pesantren
Jam’iyyatul muta’allimin

DEDE SUPRIADI
 PROGRAM - PROGRAM
YAYASAN PONDOK PESANTREN
JAM’IYYATUL MUTA’ALLLIMIN

Dalam pengembangan yayasan Pondok Pesantren Jam’iyyatul muta’allimin,Pengurus telah

menetapkan serangkaian program-program sebagai berikut :

1.PROGRAM – PROGRAM JANGKA PENDEK.

Melengkapi Perabot Rumah Tangga :

a. Alat-Alat Kantor : Computer, Meja, Kursi, Almari dan Lain-lain

b. Perabot Rumah Tangga : Tempat Makan Santri ,Alat Memasak
c. Mendirikan Usaha Ekonomi : Mendirikan Bisnis Center Bernuansa islami Berbentuk
Warung Kejujuran

2.PROGRAM – PROGRAM JANGKA MENENGAH

a. Kaderisasi Santri
b. Menampung fakir miskin,yatim piatu,anak terlantar
c. Menjalin silaturahmi antar organisasi

3.PROGRAM – PROGRAM JANGKA PANJANG

a.Menciptakan Perkampungan yang Islami

b.Memberikan pelayanan pendidikan gratis secara berkesinambungan
c.Membentuk dan mengembangkan jaringan bisnis islam dengan mengoptimalkan bisnis yang sudah
ada

KETERANGAN

Program – program tersebut berubah dan bertambah sesuai dengan kebutuhan sewaktu-
waktu

KEGIATAN – KEGIATAN
YANG SUDAH DI LAKSANAKAN

Kegiatan yang sudah di laksanakan saat ini adalah :

1. Memberikan pendidikan agama terhadap para santri baik santri muqim maaupun non muqim (
santri kalong ).
2. Ikut memeriahkan Hari-Hari Besar Islam dan Nasional.
3. Mendirikan Badan Usaha Ekonomi Produktif.