KEMENTRIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Olah Raga No.03 telp. (0234) 272033 & 272073
INDRAMAYU

SURAT TUGAS

Nomor : ................................

Menindaklanjuti Berita Acara Hasil Verifikasi Dokumen Persyaratan Administratif,

Teknis, dan Kelayakan Pendirian Madrasah Nomor : ................. Tanggal ...................
dengan ini kami menugaskan :

No Nama / NIP Jabata Dinas Jabatan Tim

1 5....... Kepala Seksi Pendidikan ketua
Madrasah
2 6..... Pengawas Madrasah Sekertaris
3 7........ Pelaksana Seksi Pendidikan Anggota
Madrasah

Untuk : Melaksanakan verifikasi lapangan permohonan izin pendirian

Madrasah ................ 8 yang berlokasi di jalan .....................9
Desa ................10 Kecamatan ............11 Kabupaten /
Kota.............12 Provinsi..............13
Waktu Pelaksanaan : .............14

Demikian Surat Tugas ini agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima,
....................................

....................................
NIP..............................