BUKU INDUK SEMENTARA

NOMOR INDUK SEMENTARA :...............

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap Peserta didik :
2. Jenis kelamin :L/P
3. Agama : Islam
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Bahasa Sehari-hari : Jawa
7. Anak Ke :
8. Status Anak : Yatim / Piatu / Yatim Piatu
9. Jumlah Saudara Kandung/tiri/angkat :
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
10. Alamat : SIDOREJO
11. Bertempat tinggal dengan : Orang Tua / Menumpang / Kost / Asrama
12. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : Km
13. Pergi Kesekolah Dengan : Berjalan Kaki / Kendaraan Montor
C. KETERANGAN KESEHATAN
14. Berat badan/tinggi badan/golongan darah : Kg / Cm / O,A,B,AB
15. Penyakit yang pernah di derita :
16. Kelaninan Jasmani Lainnya :
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
17. Asal Sekolah ( SDN/MI ) :
a. Tanggal dan Nomor STTB :
b. Lama Belajar :
E. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

N
ORANG TUA KANDUNG AYAH IBU
O
1 Nama
2 Tempat, Tanggal Lahir
3 Agama Islam Islam
4 Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
5 Ijazah Terakhir
6 Pekerjaan
7 Penghasilan / Bulan
8 Alamat Sidorejo Sidorejo
9 No. Hp
10 Masih Hidup / Meninggal

Belitang Jaya. 12 Juni 2023

Mengetahui
Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik

…………………………….. ……………………………