1.

Nama Lengkap : Ike Fatmawati

2. NIM : H34130042
3. Angkatan : 50
4. Semester :5
5. IPK Terakhir : 3,66
6. BPMP/UKT per semester : Rp2.400.000
7. No Rekening BNI a.n sendiri : 0303 753778 / a.n Ike Fatmawati
8. Beasiswa yang pernah diterima :-
9. Beasiswa yang saat ini diterima : Bidik Misi
10. Beasiswa yang saat ini dilamar
Selain beasiswa HFS :-
11. Email : ikefatmawati50@gmail.com
12. Golongan Darah :B
13. Facebook : Ike Fatmawati
14. No HP Aktif : 085258878046
15. Asal Daerah : Probolinggo, Jawa Timur
16. Status Orang Tua :
 Ayah : Ada
 Ibu : Meninggal
17. Pekerjaan Orangtua/wali
 Ayah : Tidak Bekerja
 Ibu :-
18. Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : MTs
19. Penghasilan keluarga per bulan

 Bapak :-
 Ibu :-
 Saudara :-
 Lainnya :-
20. Pengeluaran per bulan mahasiswa
 Makan : Rp500.000
 Fotokopi : Rp50.000
 Transport :-
 Pulsa : Rp70.000
 Kontrakan : Rp250.000
21. Biaya Kost/Bulan/ Tahun : Rp3.000.000/Tahun
22. Transportasi selama di Kampus : Jalan Kaki
23. Besar Keluarga : 3 Orang (Termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
24. Anak ke 1 dari 2 bersaudara
25. Luas Rumah : 10 m x 6 m
26. Luas Tanah : 11,5 m x 6,5 m
27. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp200.000/bulan
28. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : Tidak
29. Kemampuan berobat ke dokter : Mampu
30. Penerima beasiswa adalah orang pertama yang menjadi sarjana dalam keluarga : Ya
31. Predikat lulus asrama :A

32. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga :

Hubungan dalam
Keluarga Nama L/P Umur
Keluarga
Ayah Abdul Anis Cahyono Kandung L 44 Tahun
Anak ke-1 Ike Fatmawati Kandung P 20 Tahun
Anak ke-2 Fajar Misbahul Munir Kandung L 14 Tahun
Nenek Haniyah Kandung P 55 Tahun

33. Bantuan yang pernah diterima keluarga dan pendaftar :

Bantuan yang diterima Ya Tidak
1. Beras Miskin (Raskin)
2. Askeskin/ Jamkesmas
3. Bantuan Langsung Tunai
(BLT)
4. Program Keluarga
Harapan
5. Beasiswa ketika SMA
6. .....

34. Lingkungan Tempat Tinggal :

No. Pertanyaan Keterangan (Lingkari) Keterangan
1 Kepemilikan Rumah Sendiri
2 Dinding Rumah Tembok
3 Atap Rumah Seng dan Genteng
4 Lantai Rumah Plester Semen dan Keramik
5 Ada berapa ruangan di
Rumah 6 Ruangan
6 Sumber air untuk minum Sumur
7 Sumber air untuk mencuci WC sendiri
dan mandi
8 Tempat BAB WC sendiri
9  Daya listrik 450 watt
 Biaya listrik per bulan Rp30.000

35. Kepemilikan Aset (SEKELUARGA)

No Jenis Aset Ada Tidak Jumlah Merk/Type Kondisi: Status:
/ Luas Baik/ Pribadi/
Rusak Dinas/
 Lainnya
1 Kendaraan: (sebutkan
tahun keluaran)
1. Mobil

2. Motor √ 1 Suzuki/ Shogun R Rusak Pribadi

Tahun 2007
3. Sepeda √ 1 Sepeda Mini Tahun Baik Pribadi
2006
4. Becak √
2 Elektronik
1. TV (ukuran) √ 1 14 inch, LG Rusak Pribadi
2. Kulkas √
3.VCD/DVD Player √ 1 Polytron Rusak Pribadi
4. Rice cooker √
5. Mesin cuci √
6. AC √
7. HP √ 2 Samsung Core II, Baik Pribadi
tahun 2014
Asiafone, tahun Baik Pribadi
2015
8. Notebook/ Laptop √ 1 Acer Aspire One, Rusak Pribadi
tahun 2012
9. Ipad √
10. Tablet √
11. Komputer √
3 Pertanian, Perikanan,
dan Ternak
1. Sawah √
2. Ladang/ Kebun √

3. Tambak √
4. Kolam √
5. Empang √

Lampiran-lampiran (Beri tanda √ pada kolom, jika berkas ada) :

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa

:
2. Fotokopi KTP
: 
3. Fotokopi kartu keluarga : 
4. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua atau Surat Pernyataan Penghasilan
Orang Tua Bermaterai bagi yang berwirausaha atau Slip Gaji Orangtua
:
5. Surat Keterangan Tidak Mampu Dikeluarkan Oleh Lura h/ Kepala Desa (Jika Ada)
:
6. Daftar online di bit.ly/beasiswahipma
:

7. Berkas disusun dan dihekter rapih tanpa map dan dikirim ke Sekret HIPMA :

Semua Informasi yang saya berikan adalah benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan
kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiwa/ bantuan biaya
pendidikan yang telah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.

Bogor, 26 Oktober 2015

Pemohon

Ike Fatmawati
NIM. H34130042