FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA IPB SPEAK’S OUT COMMUNITY (ISOC)

1. Nama lengkap : Mochtar Kiki

2. NRP : G54170073
3. Departemen : Matematika
4. IPK : 3.7
5. Alamat asal : Jl cemara 2 no 28 meadow green, Lippo Cikarang
6. Alamat di Bogor : Kost IPB Residence Jl. Kampus Dalam no 5-6 RT4/RW 6
Babakan Lebak, Dramaga, Kab. Bogor

7. Beasiswa yg pernah diterima : -

8. Beasiswa yg saat ini diterima : -
9. Email : mochtarkiki6@gmail.com
10. No. HP : 087804110118
11. Besar BPMP : Rp 7.000.000,00
12. Status Orang tua (lingkari) :
Ayah : Ayah Kandung
Ibu : Ibu Kandung
13. Pekerjaan Orang tua :
Ayah : pensiun
Ibu : pensiun
14. Pendidikan Orang tua :
Ayah : SMA
Ibu : S1
15. Jumlah saudara/ anak ke : 1/2
16. Pengeluaran perbulan :
Makan ; 600.000,00
Transport :0
Pulsa & Fotocopy : 400.000,00
Kontrakan :-
Kas, iuran, dll : 300.000,00
Kebutuhan insidental : 100.000,00
17. Biaya kontrakan perbulan/ pertahun : Rp 6.600.000,00
18. Transportasi ke kampus : Jalan kaki
19. Uang saku perbulan : 400.000,00
20. Anak putus sekolah dalam keluarga : -
21. Anda adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : Benar
22. Kemampuan berobat secara medis : BPJS
23. Tabel daftar tanggungan keluarga :
Keluarga Nama Hubungan L/P Umur Penghasilan/bulan
dalam
Keluarga

Ayah Kie Toan Thing Kandung L 62 Rp 4.000.000,00

Ibu Boen Lie Thing Kandung P 57 0

Anak 1 Mochtar Kiki Kandung L 19 0

Anak 2 Bill Kiki Kandung L 16 0

Anak 3 - - - -

Anak 4 - - - -

24. Bantuan yang pernah diterima keluarga dan pendaftar :

Bantuan yang diterima Ya Tidak

Beras miskin (Raskin) √

Askeskin/Jamkesmas √
Bantuan Langsung Tunai (BLT) √
Program Keluarga Harapan √
Beasiswa ketika SMA √

25. Lingkungan tempat tinggal (lingkari) :

a. Kepemilikan rumah : Orang Tua
b. Dinding rumah : Tembok
c. Atap rumah : Genteng
d. Lantai rumah : Keramik
e. Jumlah ruangan di rumah :5
f. Sumber air untuk minum : Air Minum Isi Ulang
g. Sumber air untuk mandi, cuci : PAM
 h. Tempat MCK : WC sendiri
i. Daya listrik : 1300 watt

26. Kepemilikan aset keluarga dan pendaftar :

No. Jenis Aset Ada Tidak Ada Jumlah/Luas Merk&Type Kondisi Status

1. Kendaraan

a. Sepeda

b. Motor √
c. Mobil √ 1 Kijang innova baik Milik orang
tua

2 Elektronik

a. TV √ 1 LG Baik Milik
Orang Tua

b. Kulkas √ 1 LG Baik Milik

Orang Tua

c.VCD/ √
DVD Player

d. Rice √ 1 Cosmos Baik Milik orang

Cooker tua

e. Mesin √ Baik Milik orang

Cuci 1 tua

f. AC √ Baik Milik orang

tua

g. HP √ 1 Lenovo Baik Milik orang

Tua dan
sendiri

h. Notebook √ sony baik Milik

sendiri
 i. Komputer √ - - -

3 Pertanian, Perikanan, dan Ternak

a. Sawah √
b. Ladang √
c. Tambak √
d. Kolam √
e. Empang √

Informasi yang telah saya berikan adalah jujur dan tidak ada ketidakbenaran di dalamnya. Jika
ada, ketidakbenaran informasi yang saya berikan, saya bersedia mendapatkan sanksi “TIDAK
AKAN PERNAH MENDAPAT BEASISWA”.

Bogor, 7 November 2018

Mochtar Kiki
NIM: G54170073