FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

(PENJAJAKAN/ PENGKAJIAN TAHAP I)

A. Pengkajian Keluarga

I. Data Umum
1. Nama KK (inisial) : Tn. E
2. Alamat : Simpang Tigo Jorong Jambak Pitalah Batipuh, Tanah Datar
3. Pekerjaan : Pedagang
4. Pendidikan : STM
5. Komposisi Keluarga :

N Nama J Hub U Pddk Status Imunisasi Ket

B Polio DPT Hepatitis Cm
o K dg mu
C pk
KK r
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
G
1 Ny. A P Istri 46 SMA             Sehat
2 Nn. A P Anak 21 SMA      Sehat
3 Nn. R P Anak 19 SMA             Sehat
4 An. E L Anak 17 SMK      Sehat
5 An. F L Anak 10 SD             Sehat

      

      
 Genogram :

Ayah ibu

x Tahun 2009
73 71 70
Penyebabnya sakit

x 46 45 43 40 38 36 32 46 44 40 36 31 30
Tahun 2019
penyebabnya sakit

21 19 17 10

keterangan :
x : meninggal

: laki-laki
: perempuan
: tinggal serumah

6. Tipe Keluarga : Tradisional keluarga inti

7. Suku Bangsa : Minang
8. Agama : Islam
9. Status Sosial Ekonomi Keluarga : pekerjaan dan penghasilan keluarga yaitu
berdagang dengan penghasilan tidak menentu, kebutuhan yang dikeluarkan untuk makan,
bayar listrik, air, gas, sekolah, dan keperluan yang lainnya, barang-barang yang dimilki
yaitu, magic com, mesin jahit, tv, lemari piring, kompor gas, serta keluarga memiliki
motor yang dapat membantu sebagai alat tranportasi
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga : di rumah yang biasa dilakukan oleh keluarga yaitu,
mengasih makan ayam, entok, ikan lele, dan kucing, mengurus rumah, membersihkan
halaman rumah, berdagang ke pasar, dan terkadang ke parak, serta melakukan pekerjaan
rumah lainnya
II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
11. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini
Tahap V : keluarga dengan anak remaja (13-20 tahun)

12. Tugas Perkembangan Keluarga Yang belum Terpenuhi

Tugas perkembangan keluarga Tn. E sudah terpenuhi

13. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

Riwayat kesehatan keluarga inti. Tn. E mengatakan bahwa dirinya pernah mengalami
penyakit diabetes mellitus, namun sekarang tidak mengalami tanda dan gejala seperti
dulu lagi seperti sering buang air kecil, sering haus, sering merasa lapar. sedangkan Ny.
A istrinya mengatakan bahwa ia dan anak-anaknya dalam keadaan sehat.

Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya, Ny. A mengatakan bahwa dulu hanya sakit
demam, pilek biasa, dan sakit kepala biasa tidak ada penyakit keturunan, ibunya
mengalami anemia sedangkan ayahnya mengeluh sakit di bagian persendian pada kaki.
sedangkan Tn. E sudah diabetes dari tahun 2017. Ibunya dahulu mengalami diabetes
mellitus sedangkan ayahnya dalam keadaan sehat.

III. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah:  Jika ada Bunifas, persalinan ditolong oleh
Beratapkan seng, berdinding tembok, tenaga kesehatan:
lantai semen dalam keadaan bersih, dan Ya/Tidak*
barang tertatah rapi. Ventilasi : cukup, .....................................................................
keluarga Tn. E memiliki 28 ventilasi di ...................
rumah. Pencahayaan rumah : baik  Jika ada bayi, memberi ASI eksklusif:
pencahayaan rumah baik, terdapat 7 Ya/Tidak*....................................................
jendela di ruang tamu, 2 jendela di dapur .......
dan di setiap kamar memiliki 2 jendela. .....................................................................
Saluran buang limbah, baik karena air ..................
cucian digunakan untuk menyiram  Jika ada balita, menimbang balita tiap bln:
halaman dan tanaman yang ada di sekitar Ya/ Tidak*
 rumah. Tn. E menggunakan sumber air .....................................................................
bersih yang berasal dari PAM. Jamban .................
memenuhi syarat: ya: jamban yang  Menggunakan air bersih untuk makan &
digunakan keluarga adalah leher angsa. minum:
Tempat pembuangan sampah keluarga, Tn. Ya/ Tidak*.................................................
E tidak memiliki bak penampung sampah. Ya ...............................................................
Sampah-sampah yang ada di halaman di .................
kumpul menjadi satu dan kemudian  Menggunakan air bersih untuk kebersihan
langsung di bakar. Ratio luas bangunan diri:
rumah dengan jumlah anggota keluarga Ya/Tidak*....................................................
8m2/orang: ya, lebar rumah 7 m2, panjang Ya ...............................................................
rumah 9 m2. Kamar tidur berukuran 3x3 .................
m2, ruang tamu berukuran 4x6 m2, kamar  Mencuci tangan dengan air bersih &
mandi berukuran 2x3 m2, dan dapur sabun:
berukuran 3x3 m2. Ya/ Tidak*
..................................................................... Ya ................................................................
................... ................
.....................................................................  Melakukan pembuangan sampah
................... padatempatnya:
..................................................................... Ya/ Tidak*
................... Ya ................................................................
..................................................................... ................
...................  Menjaga lingkungan rumah tamak bersih:
 Ventilasi Ya/ Tidak*
Cukup/Kurang* Ya ................................................................
Cukup ................................................ .................
.....................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari:
.................. Ya/ Tidak*
..................................................................... Ya ................................................................
.................. .................
.....................................................................  Menggunakan Jamban Sehat:
.................. Ya/ Tidak*
..................................................................... Ya ................................................................
................. ...............
 Pencahayaan Rumah:  Memberantas jentik di rumah sekali
Baik/ Tidak* seminggu:
Baik.............................................................. Ya/ Tidak*
............. Ya ................................................................
..................................................................... .................
.................
 Makan Buah dan Sayur stiap hari:
.....................................................................
Ya/ Tidak*
.................
Ya ................................................................
.....................................................................
...................
.................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari:
 Saluran Buang Limbah:
Ya/ Tidak*
Baik/Cukup/Kurang*
Ya ................................................................
 Baik ..................................... ..................
.....................................................................  Tidak merokok di dalam rumah:
................. Ya/ Tidak*
..................................................................... Ya ................................................................
................. ...................
.....................................................................
.................
.....................................................................
................
 Sumber Air Bersih:
Sehat/Tidak Sehat*
Sehat.......................................
.....................................................................
................
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
 Jamban Memenuhi Syarat:
Ya/Tidak*
Ya ...............................................................
...............
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................

 Tempat Sampah:
Ya/Tidak*
Ya ...............................................................
................
.....................................................................
...............
.....................................................................
...............
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang:
Ya/Tidak*
Ya ...............................................................
..............
.....................................................................
...............
.....................................................................
...............
IV. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATAN ANGGOTA
a. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
 Ada
 Tidak,
karena .............................................................................................................................
........................
........................................................................................................................................
......................................
b. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:
 Ya
 Tidak
c. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:
 Ya
 Tidak
d. Apakah keluarga mengetahui tandadan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya:
 Ya
 Tidak
e. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya ila tdak diobati/dirawat:
 Ya
 Tidak
f. Pada siapakeluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:
 Keluarga
 Tetangga
 Kader
 Tenaga kesehatan, yaitu.............................................
g. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat kefasilitas yankes
 Tidak Terpikir
h. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif:
 Ya
 Tidak, jelaskan........................................................
i. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:
 Ya
 Tidak, jelaskan........................................................
j. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya
  Tidak, jelaskan........................................................
k. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya
 Tidak, jelaskan........................................................
l. Apakah keluarga mampu memelihara aau memodifikasi lingkungan yang mendukung
keseatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan:
 Ya
 Tidak, jelaskan........................................................
m. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya
 Tidak, jelaskan........................................................

V. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1): Kunjungan Keempat (K-4):
Perawat: Perawat:

Kunjungan Kedua (K-2): Kunjungan Kelima (K-5):

Perawat: Perawat:

Kunjungan Ketiga (K-3): Kunjungan Keenam (K-6):

Perawat: Perawat:

VI. Struktur Keluarga

14. Pola Komunikasi Keluarga
Bersifat terbuka, dan jujur, selalu menyelesaikan konflik keluarga, berfikiran positif,
saling menghargai pendapat masing-masing anggota keluarga dan mementingkan
pendapat bersama bukan individu.
15. Struktur Kekuatan Keluarga

Menurut Tn. E dirinya sebagai kepala keluarga yang berperan sebagai pengambil
keputusan bila ada masalah yang terjadi dikeluarganya
16. Struktur Peran (formal dan informal)
a. Ayah :
1) Suami : mengasihi, melindungi, setia sebagai teman hidup
 2) Pemimpin keluarga : bertanggung jawab menjadi teladan
3) Pendidik untuk anak-anak, membimbing, menuntun, mengayomi
4) Pencari nafkah utama
5) Sebagai kepala keluarga
6) Sebagai anggota kelompok social dan masyarakat dari lingkungannya
b. Ibu :
1) Istri : mengasihi, menghormati, mitra, setia dan berbakti
2) Pendidik anak : mengasuh anak, membesarkan, dan mendidik
3) Pengelola rumah tangga : mengatur tata tertib dan menciptakan rasa
nyaman dan tentram
4) Pencari nafkah tambahan
5) Sebagai anggota kelompok social dan masyarakat dari lingkungannya
c. Anak :
1) Anak : mengasihi, menyayangi, menghormati, mematuhi, berbakti
2) Kakak : menyayangi, membantu membimbing, mengayomi
3) Adik : menghormati, menyayangi

17. Nilai atau Norma Keluarga

keluarga TN. E menganut agama Islam. Keluarga Tn. E selalu mengikuti ajaran
agamanya sesuai dengan yang diajarkan di dalam Al-Quran. Tn. E selalu melakukan
musyawarah atau berdiskusi bersama keluarga dalam mengambil keputusan dan saling
terbuka. Tn. E juga memiliki kartu BPJS. Jika terdapat anggota keluarga yang sakit pergi
ke pelayanan kesehatan

VII. Fungsi Keluarga

18. Fungsi Afektif
Tn. E mengatakan sangat menyayangi istri dan anak-anaknya, istrinya mengaku merasa
saling memiliki dan dimiliki, anak-anaknya pun mengaku sangat merasa disayangi dan
menyayangi kedua orangtuanya, antara anggota keluarga saling mendukung dan
kehangatan tercipta ketika semua keluarga nya berkumpul dirumah, bercanda tawa dan
saling berbagi dan saling menghargai.
19. Fungsi Sosialisasi
 Interaksi atau hubungan dalam keluarga menurut Ny. A terjalin dengan baik dan
harmonis. Menurut Ny. A dia sering mengobrol atau berbincang-bincang dengan
tetangga, suaminya pun juga sering mengobrol atau berbincang-bincang dengan tetangga.
Anak-anaknya pun suka mengobrol dan bermain bersama teman-temannya.
20. Fungsi Perawatan Keluarga

Keluarga mengetahui tentang tanda dan gejala diabetes mellitus, hipertensi, gastritis.
Keluarga mengatakan jika ada waktu saja mereka pergi ke puskesmas. Keluarga mampu
mempraktikkan diet keluarga, kebiasaan tidur dan istirahat yang cukup dengan tujuh
sampai delapan jam sehari, keluarga memiliki kartu BPJS, dan keluarga tahu bagaimana
cara perawatan dan cara memodifikasi rumah sehat. Pada praktik diet, pola makan
keluarga yaitu jenisnya kadang gulai, goreng, rebus, dengan jumlah yang secukupnya,
frekuensi makan yaitu baik tiga kali dalam sehari. Lalu mengelola makanan dengan
meminimalkan yang manis. Aktivitas fisik keluarga seperti membersihkan halaman
rumah, membersihkan parak, menyapu, menyuci, dan sebagainya.

VIII. Stres dan Koping Keluarga

21. Stresor jangka Pendek dan Jangka Panjang
a. Stress jangka pendek
Masalah yang dirasakan oleh keluarga saat ini yaitu bagaimana penyakitnya bisa sembuh
dan selalu sehat
b. Stress jangka panjang
Keluarga memikirkan agar dapat terus mengontrol penyakit yang diderita oleh anggota
keluarga agar cepat sembuh
22. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Situasi/ Stresor
Keluarga memeberikan dorongan, dukungan, dan semangat pada anggota keluarga yang
memiliki masalah seta membantu memecahkan masalah yang ada dikeluarga dengan cara
musyawarah dan berdoa.
23. Strategi Koping Konstruktif yang digunakan
Menurut keluarga setiap ada masalah dikeluarganya selalu bermusyawarah secara
bersama-sama
24. Strategi Adaptasi Disfungsional
Di dalam keluarga tidak terjadi adaptasi disfungsional karena diatasi dengan dibicarakan
secara baik-baik dan bersama.

1. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit: Tn. E Diagnosa Medik: diabetes mellitus
Sumber Dana Kesehatan: Rujukan Dokter/ Rumah Sakit:
Keadaan Umum Sirkulasi/ cairan Perkemihan Pernafasan
Kesadaran: Sadar  Edema  Pola  Sianosis
GCS: normal  Bunyi jantung: BAK........x/hr,  Sekret/ Slym
TD: 120/90  Asites volume.............  Irama ireguler
mmHg  Akral dingin ml/hr  Wheezing
P: 24  Tanda perdarahan :  Hematuri  Ronkhi ........
x/menit Purpura/hematom/  Poliuria  Otot bantu
S : 37,5 petekie/  Oligouria nafas .................
0
C hematemesis/  Disuria  Alat bantu
N : 78 melena/ epistaksis*  Inkontinensia nafas .................
x/menit  Tanda Anemia:  Retensi  Dispnea
 Takikardia pucat/ konjungtiva  Nyeri saat  Sesak
 Bradikardia pucat/ lidah pucat/ BAK  Stridor
 Tubuh teraba bibir pucat/ akral  Kemampuan  Krepitasi
hangat pucat* BAK:
 Menggigil  Tanda Dehidrasi: Mandiri/bantu
mata cekung/ turgor sebagian/
kulit berkurang/ tergantung*
bibir kering* Mandiri
 Pusing  Alat bantu:
 Kesemutan Tidak/ Ya*
 Berkeringat Tidak
 Rasa haus  Gunakan obat:
 Pengisian kapiler >2 Tidak/ Ya*
detik Tidak
 Kemampuan
BAB: Mandiri/
Bantu
sebagian/
tergantung*
Mandiri
 Alat bantu:
Tidak/ Ya*
Tidak
Pencernaan Muskuloskeletal Neuro Sensori Fungsi Perabaan:
 Mual  Tonus otot Fungsi Penglihatan  Kesemutan
 Muntah  Kontraktur : pada ......................
 Kembung  Fraktur  Buram ............... ...
 Nafsu makan :  Nyeri otot/tulang* ..  Kebas pada ..........
berkurang/  Drop Foot  Tidak bisa
Tidak* Lokasi.......... melihat ..............  Disorientasi
 Sulit menelan  Tremor .....................  Halusinasi
 Disphagia Jenis......................  Alat  Amnesia
 Bau nafas  Malaise/ fatique bantu .................  Paralisis
 Kerusakan gigi/  Atropi ..  Reflek patologis
gusi/ lidah/  Parese  Kejang :
 g/eraham/  Kekuatan  Visus ................. sifat ..............
rahang/ palatum* otot .......................... .. Frekuensi............
 Distensi  Postur tidak  Disartria Fungsi penciuman
abdomen normal ..................... Fungsi Pendengaran:  Mampu
 Bising ..  Kurang  Terganggu
Usus...............  RPS atas: bebas/ jelas ...................
 Konstipasi terbatas/ kelemahan/ .....
 Diare...........x/har kelumpuhan  Tuli,
i (kanan/kiri)* lama ...................
 Hemoroid, bebas .
grade..............  Berdiri: Mandiri/  Alat
 Teraba massa Bantu sebagian/ bantu .................
abdomen ............ Tergantung* Fungsi Perasa:
................ Mandiri  Mampu
 Stomatitis  Berjalan: Mandiri/  Terganggu
 Warna................. Bantu sebagian/
.. Tegantung* Kulit Tidur dan Istirahat
 Riwayat obat Mandiri  Jaringan Parut  Susah tidur
pencahar..............  Alat bantu: Tidak/  Memar  Waktu tidur 6 – 8
. Ya*  Laserasi jam
 Maag Tidak .......................  Ulserasi sehari....................
 Konsistensi.........  Nyeri : Tidak/ Ya*  Pus .........
.... Tidak........................  Bulae/ lepuh  Bantuan
 Diet khusus: .........  Perdarahan obat ......................
Tidak/ bawah .....
Ya*..............  Krustae
 Kebiasaan  Luka bakar,
makan-minum: Kulit ................
Mandiri/ Bantu Derajat............
sebagain/  Perubahan warna
Tergatung*  Dekubitus: grade
Mandiri ...............
 Alergi makanan/ Lokasi............
minuman 
Tidak/ Ya*
Tidak ..................
 Alat bantu:
Tidak/ Ya*
Tidak ...............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-
 Cemas  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor hari
 Denial keluarga: Baik/  Mata kotor  Mandi: Mandiri/
 Marah terhambat*  Kulit kotor Bantu sebagian/
 Takut putus asa Baik ...................  Perineal/ genital tergantung*
 Depresi  Berkomunikasi: kotor Mandiri
 Rendah dri Lancar/ terhambat*  Hidung kotor  Berpakaian:
 Menarik diri Lancar......................  Kuku kotor Mandiri/ Bantu
 Agresif ........  Telinga kotor sebagian/
 Perilaku  Kegiatan sosial  Rambut-kepala tergantung*
kekerasan sehari- kotor Mandiri
 Respon pasca hari : ........................  Menyisir rambut :
trauma ................ . Mandiri/ bantu
............. sebagian/
 Tidak mau tergantung*
melihat bagian Mandiri
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan Terkait Individu

Tn. E dahulu terkena diabetes mellitus karena gaya hidup yang kurang baik, seperti ketika habis
makan belum beberapa jam setelah itu tidur, ini disebabkan karena beberapa hal yaitu
manajemen waktu yang kurang baik karena sibuk bekerja. Ditandai dengan polyuria, dysuria
dan polidipsia. sekarang Tn. E mengatakan tidak ada lagi tanda-tanda seperti polyuria, dysuria,
dan polydipsia lagi. Maka dari itu Tn. E tidak mengkonsumsi obat kembali namun menjalani
diet khusus seperti mengurangi atau tidak minum minuman atau makan makanan yang manis.

Diagnosa Keperawatan Keluarga

I. Daftar Diagnosis Keperawatan Keluarga
1. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga
2. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
3. Perilaku kesehatan cenderung berisiko
4. Hambatan pemeliharaan rumah
5. Ketidakefektifan kontrol impuls
6. Kesiapan meningkatkan komunikasi
7. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI
8. Ketegangan peran pemberi asuhan
9. Ketidakmampuan menjadi orang tua
10. Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua
11. Risiko gangguan perlekatan
12. Disfungsi proses keluarga
13. Gangguan proses keluarga
14. Kesiapan meningkatkan proses keluarga
15. Ketidakefektifan hubungan
16. Kesiapan meningkatkan hubungan
17. Risiko ketidakefektifan hubungan
18. Konflik peran orang tua
19. Ketidakefektifan performa peran
20. Hambatan interaksi social
21. Penurunan koping keluarga
22. Ketidakmampuan koping keluarga
23. Kesiapan meningkatkan koping keluarga
24. Risiko ketidakefektifan perencanaan aktifitas
25. Kesiapan meningkatkan penyesuaian
26. Konflik pengambilan keputusan
27. Risiko hambatan religiositas
28. Kesiapan meningkatkan pengambilan keputusan
29. Kontaminasi
30. Risiko kontaminasi
31. Risiko pertumbuhan tidak proporsional
32. Risiko keterlambatan perkembangan
33. Stres pada pemberi asuhan
34. Risiko stres pada pemberi asuhan
35. Gangguan kemampuan untuk melakukan perawatan
36. Risiko stres pada pemberi asuhan
37. Risiko gangguan kemampuan untuk melakukan perawatan
38. Gangguan komunikasi
39. Gangguan status psikologis
40. Masalah ketenagakerjaan
41. Gangguan proses keluarga
42. Kurangnya dukungan keluarga
43. Masalah dukungan social
44. Masalah hubungan
45. Risiko gangguan koping keluarga
46. Kemampuan untuk mempertahankan kesehatan
47. Gangguan mempertahankan kesehatan
48. Risiko bahaya lingkungan
49. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit
50. Gangguan kemampuan untuk memanajemen pengobatan
51. Gangguan kerumahtanggaan
52. Kekerasan rumah tangga
53. Keselamatan lingkungan yang efektif
54. Masalah keselamatan limgkungan
55. Risiko terjadinya penyalahgunaan
56. Risiko terjadinya pelecehan anak
57. Risiko terjadinya pengabaian anak
58. Risiko terjadinya pengabaian anak
59. Risiko terjadinya pengabaian lansia
60. Risiko untuk jatuh
 61. Risiko terinfeksi
62. Risiko terjadinya pengabaian
63. Masalah financial
64. Tinggal dirumah
65. Masalah perumahan
66. Pendapatan yang tidak memadai
67. Kurangnya dukungan social

i. Analisa Data

Analisa Data Masalah

1. Do : tampak melakukan Kesiapan meningkatkan
penanganan terhadap factor manajemen kesehatan
resiko, tampak melakukan
penanganan terhadap gejala,
Ds : Tn. E menyatakan
keinginan untuk menangani
penyakit, menyatakan ingin
untuk meningkatkan pilihan
hidup sehari-hari untuk
memenuhi kebutuhan.
2. Do : tampak ingin untuk Kesiapan meningkatkan
memilih pengalaman yang koping keluarga
mengoptimalkan kesejahteraan
Ds : keluarga menyatakan ingin
untuk meningkatkan gaya hidup Kesiapan meningkatkan
3. Do : tampak ingin pengambilan keputusan
meningkatkan analisis risiko
keuntungan terhadap keputusan,
tampak ingin meningkatkan
keharmonisan keputusan
dengan nilai
Ds : Tn. E menyatakan ingin
meningkatkan pemahaman
 tentang makna pilihan, ingin
meningkatkan pemahaman
tentang pilihan untuk
mengambil keputusan

ii. Prioritas Masalah

a. Skala Menentukan Prioritas Asuhan Keperawatan Keluarga

No Kriteria Bobot Nilai Pembenaran

1 Sifat Masalah : 1 3 Karena ada
Skala : anggota keluarga
 Tidak/ Kurang sehat/ Aktual 3 yang mengalami
 Ancaman Kesehatan/ Resiko 2 diabetes mellitus,
 Keadaan Sejahtera/ Potensial
1 dampak
kesehatan
keluarga secara
kesuluruhan
yaitu dapat
menimbulkan
stress akibat ada
anggota keluarga
yang mengalami
diabetes mellitus.
2 Kemungkinan Masalah dapat diubah 2 1 Karena yang
Skala : dapat dilakukan
 Mudah 2 yaitu mengontrol
 Sebagian 1 kadar gula darah
 Tidak Dapat
0 dalam batas
normal atau tidak
melebihi batas
normal kadar
gula darah.
 3 Potensial Masalah untuk Dicegah 1 2 Karena dapat
Skala : mengontrol
 Tinggi 3 kadar gula darah
 Cukup 2 agar tetap pada
 Rendah
1 batas normal atau
tidak melebihi
batas normal
kadar gula darah
dan dengan diet
khusus
4 Menonjolnya Masalah 1 0 Karena saat
Skala : sekarang ini
 Masalah berat, harus segera 2 anggota keluarga
ditangani 1 yang mengalami
 Ada masalah tetapi tidak perlu
ditangani 0 diabetes mellitus
 Masalah tidak dirasakan tidak ada tanda-
tanda seperti
sering haus,
sering buang air
kecil, dan sering
merasa lapar.

 Skoring :
1. Tentukan Skore untuk setiap Kriteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah dengan bobot
Skore
______________ X Bobot
Angka Tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua criteria : 10

iii. Format Rencana Keperawatan Keluarga

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register
Nama Perawat Anisa Nama Penanggung Tn. E
Jawab/ KK
Nama Individu/ Tn. E Alamat Simpang
Keluarga/ Kelompok Tigo Jorong
Penyakit/ Masalah Diabetes mellitus Jambak
kesehatan Pitalah
Batipuh,
Tanah Datar

Tgl/ Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

No. Keperawatan
1. Kesiapan Keluarga mampu Keluarga mampu
meningkatkan mengenal kesiapan mengidentifikasi factor
manajemen manajemen kesehatan internal atau eksternal yang
kesehatan diri yang lebih baik dapat meningkatkan atau
1619 Manajemen diri : mengurangi motivasi
diabetes Monitor kadar gula darah,
1847 Pengetahuan : monitor agd, dorong
manajemen penyakit pemantauan sendiri kadar
kronik glukosa darah, instruksikan
1820 pengetahuan keluarga mengenai
manajemen diabetes pencegahan

Keluarga mampu Keluarga mampu memutuskan

mengambil keputusan untuk merawat anggota
untuk merawat, keluarga yang sakit,
meningkatkan atau membantu diri sendiri
memperbaiki kesehatan membangun kekuatan,
1606 Partisipasi dalam dukungan membuat
keputusan perawatan keputusan, membangun
kesehatan harapan
1700 kepercayaan
mengenai kesehatan
1621 Perilaku patuh :
diet yang sehat

Keluarga mampu
merawat anggota Keluarga mampu merawat
keluarga untuk anggota keluarga yang sakit
meningkatkan atau dan memberikan dukungan
memperbaiki kesehatan dalam meningkatkan status
 1622 Perilaku patuh : kesehatan
diet yang disarankan Manajemen diet yang tepat
1632 Perilaku patuh Dukungan keluarga
Kesiapan aktifitas yang
meningkatkan disarankan
koping keluarga 1608 Control gejala
Keluarga mampu
Keluarga mampu memodifikasi lingkungan dan
memodifikasi memanfaatkan fasilitas
lingkungan dan kesehatan
memanfaatkan fasilitas
kesehatan
1602 Perilaku promosi
kesehatan Keluarga mampu mengenal
1811 Pengetahuan kesiapan koping keluarga
aktifitas yang yang lebih baik bantu dalam
disarankan mengidentifikasi tujuan jangka
pendek dan jangka panjang
Keluarga mampu yang tepat, bantu untuk
2. mengenal kesiapan menyelesaikan masalah
koping keluarga yang dengan cara yang konstruktif
lebih baik
Kinerja pengasuh
perawatan tidak Keluarga mampu memutuskan
langsung untuk merawat meningkatkan
Koping keluarga kesehatan
Fungsi keluarga Fasilitasi kohesi keluarga,
dorong perkembangan dan
kepatuhan

Keluarga mampu merawat

anggota keluarga untuk
meningkatkan kesehatan
Keluarga mampu
memutuskan untuk
merawat meningkatkan
Kesiapan atau memperbaiki
meningkatkan kesehatan Keluarga mampu
pengambilan Normalisasi keluarga memodifikasi lingkungan dan
keputusan Ketahanan keluarga memanfaatkan fasilitas
kesehatan

Keluarga mampu
merawat anggota
 keluarga untuk
meningkatkan atau
memperbaiki kesehatan
Perilaku promosi
kesehatan
Perilaku pencarian
kesehatan

Keluarga mampu
memodifikasi
lingkungan dan
memanfaatkan
Fasilitas kesehatan
Keseimbangan gaya
hidup
Kinerja pengasuhan

Keluarga mampu Keluarga mampu mengenal

3. mengenal kesiapan kesiapan pembuatan
pembuatan keputusan keputusan yang lebih baik,
yang lebih baik bantu mengidentifikasi tujuan
Kognisi jangka pendek dan panjang
Koping

Keluarga mampu
memutuskan untuk Keluarga mampu memutuskan
merawat, meningkatkan untuk merawat kesehatan,
atau memperbaiki bantu dalam pengambilan
kesehatan keputusan
Partisipasi keluarga
dalam perawatan
professional
Partisipasi dalam
keputusan perawatan
kesehatan

Keluarga mampu Keluarga mampu merawat

merawat anggota anggota keluarga untuk
keluarga untuk keluarga dalam meningkatkan
meningkatkan kesehatan
kesehatan
Control resiko
 Deteksi resiko

Keluarga mampu
memodifikasi Keluarga mampu
lingkungan dan memodifikasi lingkungan dan
memanfaatkan fasilitas memanfaatkan faskes
kesehatan
Pengarahan perawatan
mandiri
Dukungan social

Implementasi dan Evaluasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register

Nama Perawat Anisa Nama Penanggung Tn. E
Jawab/ KK
Nama Individu/ Tn. E Alamat Simpang
Keluarga/ Kelompok Tigo Jorong
Penyakit/ Masalah Diabetes mellitus Jambak
kesehatan Pitalah
Batipuh,
Tanah Datar

Tgl/ Diagnosis Implementasi Evaluasi Ttd

No. Keperawatan Perawat
19- Kesiapan Mengkomunikasikan Mengkaji kesiapan
Mei- meningkatkan harapan bahwa pasien meningkatkan manajemen
202 manajemen dapat tetap mengontrol kesehatan individu dalam
0 kesehatan perilakunya, konteks keluarga,
mengkonsultasikan Membandingkan respon
dengan keluarga dalam individu dan keluarga
rangka mendapatkan dengan kriteria hasil
 informasi mengenai mampu
kondisi kognisi dasar Mengkomunikasikan
pasien, menggunakan harapan bahwa pasien
pengulangan kesehatan dapat tetap mengontrol
rutin yang konsisten perilakunya,
sebagai alat untuk mengkonsultasikan
menetapkan rutinitas dengan keluarga dalam
tersebut, meningkatkan rangka mendapatkan
aktivitas fisik dengan cara informasi mengenai
yang tepat kondisi kognisi dasar
pasien, menggunakan
pengulangan kesehatan
rutin yang konsisten
sebagai alat untuk
Kesiapan menetapkan rutinitas
meningkatkan tersebut, meningkatkan
koping keluarga aktivitas fisik dengan cara
yang tepat
Dan keluarga sudah dapat
melakukan Kesiapan
Membantu pasien dalam meningkatkan manajemen
mengidentifikasi tujuan kesehatan
jangka pendek dan jangka
panjang yang tepat, Mengkaji Kesiapan
19- membantu pasien dalam meningkatkan koping
Mei- memeriksa sumber- keluarga
202 sumber yang tersedia Membandingkan respon
0 untuk memenuhi tujuan- individu dan keluarga
tujuannya, menyediakan dengan kriteria hasil
pasien pilihan-pilihan mampu Membantu pasien
yang realistis mengenai dalam mengidentifikasi
aspek perawatan tujuan jangka pendek dan
jangka panjang yang
tepat, membantu pasien
dalam memeriksa sumber-
sumber yang tersedia
untuk memenuhi tujuan-
Kesiapan tujuannya, menyediakan
meningkatkan pasien pilihan-pilihan
pengambilan yang realistis mengenai
keputusan aspek perawatan
Dan keluarga sudah dapat
melakukan Kesiapan
Membantu pasien untuk meningkatkan koping
mengklarifikasi nilai dan keluarga
harapan yang mungkin
 akan membantu dalam Mengkaji Kesiapan
membuat pilihan yang meningkatkan
penting dalam hidupnya, pengambilan keputusan
19- menginformasikan pada Membandingkan respon
Mei- pasien mengenai individu dan keluarga
202 pandangan –pandangan dengan kriteria hasil
0 atau solusi alternative mampu Membantu pasien
dengan cara yang jelas untuk mengklarifikasi
dan mendukung, nilai dan harapan yang
membantu pasien mungkin akan membantu
mengidentifikasi dalam membuat pilihan
keuntungan dan kerugian yang penting dalam
dari setiap alternative hidupnya,
pilihan menginformasikan pada
pasien mengenai
pandangan –pandangan
atau solusi alternative
dengan cara yang jelas
dan mendukung,
membantu pasien
mengidentifikasi
keuntungan dan kerugian
dari setiap alternative
pilihan